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Projeto ZDC

Entre julho e setembro de 2018 a Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz desenvolverá o estudo sobre soroprevalência de Zika, Dengue e Chikungunya no município do Rio de Janeiro, o Projeto de Pesquisa ZDC. Como ainda não se conhece o percentual de indivíduos no Rio de Janeiro que tiveram contato com os vírus de Zika e Chikungunya, sobretudo porque alguns casos são assintomáticos e confundem o quadro clínico no início da infecção, o objetivo do projeto consiste em desvendar a porcentagem da população que teve contato no passado ou recentemente com os vírus dessas doenças, possibilitando o conhecimento de sua distribuição e a realização de estratégias de controle mais eficazes. Para isso, profissionais contratados pela Fiocruz visitarão 1.500 domicílios, em todos os bairros da cidade, para entrevistar e realizar testes rápidos para detecção de Zika, Dengue e Chikungunya.

A equipe será formada por técnicos devidamente identificados que aplicarão o questionário e o teste rápido em todos os membros da família que desejarem participar. O "exame" é feito com apenas uma gota de sangue do dedo, semelhante aos testes para diabetes, e com resultado em aproximadamente 20 minutos.

Quem mora na cidade pode ser selecionado e convidado a participar do Projeto de Pesquisa ZDC, uma vez que trará benefícios diretos não só para população, mas também para os serviços de Vigilância em Saúde e para futuras pesquisas científicas".

O indivíduo que tiver teste positivo e apresentar algum sinal ou sintoma para qualquer uma das três arboviroses será orientado a procurar a Unidade Básica de Saúde mais próxima de sua residência (veja onde no site https://smsrio.org/subpav/ondeseratendido/, enquanto as gestantes sintomáticas com resultado positivo para zika serão orientadas a buscar serviço médico especializado.

O Projeto de Pesquisa ZDC possibilitará conhecer o cenário epidemiológico das doenças, em especial da Zika e Chikungunya, trazendo evidências sobre como essas doenças se distribuem na população, quais os diferentes cenários socioeconômicos associados e, assim, possibilitando uma melhor discussão de estratégias de vigilância e controle.

O projeto tem financiamento do Departamento de Ciência e Tecnologia, do Ministério da Saúde - DECIT, e foi estruturado por meio da parceria de diversos departamentos da ENSP com unidades da Fiocruz, como Bio-Manguinhos e Instituto Nacional de Infectologia.

Além disso, por meio do projeto será possível verificar, na prática, o funcionamento do teste rápido para sua aplicação no serviço de saúde. Navegue nesta página para ter acesso mais detalhado às informações do projeto com a nossa equipe, ou entre em contato pelo "fale conosco".


:: Sobre as doenças

A dengue (DENV) é uma doença causada por arbovírus do gênero Flavivirus, cujo principal vetor é o mosquito Aedes aegypti (FORATTINI et al., 1998), sendo a arbovirose mais importante do mundo (TAUIL, 2002). Nas últimas décadas, apresentou um dramático aumento de incidência e distribuição geográfica no mundo, que pode ser relacionado às mudanças climáticas e aos processos de ocupação urbana desordenada e globalização. Quatro tipos do vírus são reconhecidos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4.

Em setembro de 2014, a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde confirmou a transmissão no Brasil de outra virose transmitida pelo A. aegypti, causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), em estados do Norte e Nordeste, ao que se seguiram epidemias em várias cidades dessas regiões (Brasil, 2014). Em abril de 2015, foi confirmada transmissão no Brasil do vírus Zika (ZIKV) em pacientes do município de Camaçari, Bahia, sendo esta também transmitida pelo mesmo vetor (Brasil, 2015a). Também existe a possibilidade de transmissão do ZIKV pela via sexual, por transfusão sanguínea e neonatal, embora não se conheça ainda a real participação dessas vias de transmissão na difusão da infecção (Luz et al., 2015).

Considerada inicialmente como a doença com menos sintomas e mortalidade das três, a ZIKV se revelou uma grave ameaça à saúde pública quando se reconheceu que a infecção durante a gestação poderia provocar microcefalia no concepto (Araújo et al., 2016). Esse evento foi classificado, no âmbito do Regulamento Sanitário Internacional (RSI), como potencial Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional em 29 de novembro de 2015 (WHO, 2016a). Atualmente, há registro de circulação do vírus Zika em todas as Unidades Federadas do Brasil e o Distrito Federal (Brasil, 2018).

Quanto a doença relacionada a infecção pelo CHIKV, apresenta maior incidência na população que aquela relacionada ao ZIKV. Segundo dados do Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, em 2017 foram registrados 185.737 casos prováveis de febre de Chikungunya no país, com uma incidência de 90,1 casos/100 mil habitantes contra 17.452 casos prováveis de febre pelo ZIKV com incidência de 8,5 casos/100 mil habitantes (Brasil, 2018).

A situação atual da Zika, Dengue e Chikungunya no município do Rio de Janeiro entre 2015 e 2018 por ser vista no gráfico abaixo:


Veja os principais sintomas da doença - http://combateaedes.saude.gov.br/pt/sintomas

:: O Projeto

O objetivo principal do projeto é "estimar a soroprevalência de ZIKV, CHIKV e DENV em áreas de alta e baixa prevalência de dengue no município do Rio de Janeiro."

:: Objetivos Específicos

1. Analisar a associação entre fatores sociodemográficos e clínicos e a soroprevalência de ZIKV, CHIKV e DENV;

2. Avaliar a performance dos testes rápidos (TR) de ZIKV, CHIKV e DENV em áreas de baixa e alta prevalência;

3. Estimar a prevalência de coinfecção com ZIKV, CHIKV e DENV;

4. Identificar os reais casos de ZIKV em um cenário de múltipla circulação e flavivírus e vacinação contra febre amarela por meio de testes laboratoriais específicos.

:: Desenvolvimento do Estudo - visitas domiciliares

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (CAAE 55434716.2.0000.5240, parecer 1.578.801 de 07/06/2016). Todo o estudo será baseado em visitas domiciliares. Em cada domicílio selecionado, todos os moradores serão entrevistados, desde que tenha sido obtido o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) do responsável (quando menores de 18 anos) e/ou do adulto e/ou termo de assentimento (TA) dos adolescentes (12 a 17 anos). Dessa forma, não haverá seleção de morador e o domicílio será um conglomerado fechado. O TCLE conterá informações sobre as entrevistas e os exames.

Caso o(s) indivíduo(s) opte(m) pela participação no estudo, o profissional do projeto qualificado para as entrevistas coletará a assinatura do TCLE e do TA e preencherá, em instrumento eletrônico, o questionário do projeto (clique aqui para acessar fotos do momento da entrevista).

O questionário final contará com uma parte inicial de identificação na pesquisa que será feita em papel e separada do restante da entrevista para que possamos garantir a confidencialidade dos dados coletados.

O questionário completo contará com cinco partes, sendo:

  1. Relativa a informações das coordenadas geográficas das residências, que irão permitir análises espaciais futuras, sem identificação dos domicílios dos participantes.
  2. Coleta de dados sociodemográficos (exemplo: idade, sexo e raça).
  3. Características de exposição a fatores de risco para aquisição das arboviroses (exemplo: condições de moradia).
  4. Informações sobre histórias epidemiológicas específicas como vacinação prévia contra febre amarela e dengue e história prévia de busca a uma unidade de saúde por suspeita de uma das três arboviroses em estudo.
  5. Informações sobre a história clínica dos indivíduos no último ano (e no momento da entrevista).

:: Sobre a realização dos Exames - Testes Rápidos (TR)

Em seguida à entrevista, um profissional de saúde capacitado em coleta de sangue realizará os TR (ZIKV, CHIKV e DENV) por punção digital (clique aqui para acessar fotos do momento da aplicação do teste rápido (ZDC)). Caso os TR de DENV e/ou ZIKV sejam positivos, o profissional coletará, caso o voluntário concorde, cerca de 7,5 ml de sangue venoso que será encaminhado para os laboratórios da Fiocruz para diferenciação diagnóstica por PRNT, que é uma técnica laboratorial que permite análise mais precisa sobre os vírus. O mesmo será feito caso o indivíduo esteja sintomático e dentro do prazo de 5-7 dias do início dos sintomas, sendo o sangue encaminhado para análise por PCR nos laboratórios específicos dentro da Fiocruz.

O sangue coletado em visita domiciliar será coletado prioritariamente durante os finais de semana e deverá ser enviado diretamente, em meio de transporte adequado, para as unidades da Fiocruz envolvidas no projeto. O material biológico coletado será transportado em caixa térmica com gelo reutilizável entre 2-8ºC e armazenado em local refrigerado apropriado (-70ºC) na Fiocruz.

O indivíduo que tiver teste positivo e apresentar algum sinal ou sintoma para qualquer uma das três arboviroses será orientado a procurar a Unidade Básica de Saúde mais próxima de sua residência (veja onde no site htts://smsrio.org/subpav/ondeseratendido/, enquanto as gestantes sintomáticas com resultado positivo para Zika serão orientadas a buscar serviço médico especializado.

:: Detalhamento dos exames laboratoriais

Os kits TR DPP para ZIKV, CHIKV e DENV, IgM/IgG (clique aqui para acessar fotos dos kits), são TR desenvolvidos em Bio-Manguinhos em parceria com a Chembio Diagnostic System INC, cujo fundamento baseia-se na plataforma imunocromatográfica de duplo percurso, DPP®, e na utilização de amostras de sangue, soro ou plasma, de punção digital ou venosa, para a detecção simultânea da presença de IgM e IgG contra as três arboviroses. Neste teste, a amostra é adicionada com tampão específico em uma das cavidades do cassete e, após incubação de 5 minutos, adiciona-se o mesmo tampão em uma segunda posição para revelação do teste. A leitura é realizada após um intervalo de tempo que varia de 15 a 20 minutos. Com relação à sensibilidade e a especificidade, existe uma expectativa que ambas possam alcançar 95%. Este teste também vai inaugurar uma nova iniciativa com relação à utilização da plataforma de testes rápidos. A introdução de um "Readerótico" para leitura, interpretação e armazenamento dos resultados relativos ao teste. Trata-se de um aparelho miniaturizado de fácil manuseio, podendo ser utilizado tanto em ambientes de laboratório quanto em campo. Testes realizados com amostras de sangue humano em países endêmicos, inclusive regiões do Brasil, com a finalidade de submissão para registro em diversos países apontam para uma sensibilidade (IgM e IgG) próxima a 100% e uma especificidade de 95% para IgM e 98% para IgG. Já os testes realizados pela equipe de campo dentro do projeto de acurácia dos TR de Bio-Manguinhos finalizado em dezembro de 2017, apresentaram boa aceitação (fácil manuseio e interpretação) pelos profissionais de saúde que foram treinados para utilizá-los. Os dados finais do projeto ainda estão sendo analisados, mas há indicativo de que o problema da reação cruzada entre ZIKV e DENV é substancial com o uso dos TR.

Por conta da grande reatividade cruzada entre diferentes flavivírus, optamos por coletar amostra de voluntários positivos para o ZIKV e/ou DENV para que possamos realizar, em laboratório apropriado, o teste por neutralização de redução de placas (PRNT em Inglês), um ensaio altamente específico baseado na neutralização do vírus para detecção de anticorpos (WHO, 2016).

Embora o projeto final de Bio-Manguinhos seja disponibilizar um TR multiplex, ou seja, uma única plataforma para testar para ZIKV, CHIKV e DENV, para este estudo utilizaremos os TR separadamente para cada micro-organismo. O TR de ZIKV já está aprovado para uso pela ANVISA. O TR de CHIKV está em processo de liberação pela agência reguladora. Já o TR de DENV isolado será utilizado apenas para esta pesquisa.

Caso seja identificado um voluntário sintomático, será coletado sangue para diagnóstico por PCR. Os ensaios moleculares para Zika, Dengue e Chikungunya (ZDC), já aprovados para uso pela ANVISA, seguirão os protocolos especificados por Bio-Manguinhos.

:: A seleção das residências

O plano amostral proposto para a realização da pesquisa utiliza estratificação geográfica para cobrir todo o território do município do Rio de Janeiro e conglomeração por setor censitário. Portanto, considerando todos os bairros da cidade. A estratificação proposta para o plano amostral será explícita por região administrativa (estratificação geográfica) e implícita por renda média dos domicílios no setor censitário, de forma a assegurar a inclusão na amostra pessoas de todo o território do município e dos diferentes níveis de renda da cidade. Essa estratificação implícita decorrerá da seleção sistemática de setores combinada com a ordenação prévia do cadastro de setores por renda média dos domicílios.

As unidades primárias de amostragem (UPA) consideradas para a seleção daamostra serão os setores censitários da cidade do Rio de Janeiro, conforme definidos na base operacional geográfica do Censo Demográfico 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). As unidades secundárias de amostragem (USA) serão os domicílios, onde todos os moradores serão alvo da pesquisa, independentemente deseu sexo.

O cadastro de setores censitários será primeiramente ordenado por Região Administrativa da cidade (RA) e, em seguida, pela renda média dos domicílios do setor. Em seguida, os setores serão selecionados por amostragem sistemática com probabilidades proporcionais ao tamanho (PPT), sendo o número de domicílios particulares permanentes do setor, conforme o Censo Demográfico 2010 do IBGE, usado como medida de tamanho. Essa ordenação prévia dos setores por renda média dentro da RA, combinada com a seleção sistemática, configura uma estratificação implícita dos setores por renda na RA, assegurando na amostra a inclusão de domicílios de todos os níveis de renda.

:: Referências

ARAUJO, T. V. B. et al. Association between Zika virus infection and microcephaly in Brazil, January to May, 2016: preliminary report of a case-control study. The Lancet, 16(12): 1356-63, 2016.

BRASIL. Ministério da Saúde; Monitoramento dos casos de dengue e febre de chikungunya até a Semana Epidemiológica (SE) 47 de 2014. Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico, 45(31), 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Febre de chikungunya: manejo clínico / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção Básica. - Brasília: Ministério da Saúde, 2015a.

BRASIL. Ministério da Saúde; Monitoramento dos casos de dengue e febre de chikungunya até a Semana Epidemiológica (SE) 52 de 2017. Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico, 49(2), 2018.

FORATTINI, O.P.et al. Significado epidemiológico dos criadouros de Aedes albopictus em bromélias. Rev Saúde Pública, v. 32, n. 2, p. 186-8, 1998.

LUZ K.G.L., SANTOS G.I.V., VIEIRA R.M. Febre pelo vírus Zika. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 24(4):785-788, out-dez 2015.

TAUIL, P. L. Critical aspects of dengue control in Brazil. Cadernos de Saúde Pública, v. 18, n. 3, p. 867-871, jun. 2002.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR 2005) Emergency Committee on Zika virus and observed increase in neurological disorders and neonatal malformations. WHO statement, 1 February 2016, WHO 2016a.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Laboratory testing for Zika virus infection. Interim guidance, 23 March 2016, WHO 2016b.

:: Equipe

Adriana Hamond Regua Mangia

Andréa Sobral de Almeida

André Reynaldo Santos Périssé (coordenador geral)

Célia Regina de Andrade

Edimilson Domingos da Silva

Fernanda Nunes Santos

Joyce Mendes de Andrade Schramm

Maria Cristina Ferreira Lemos

Nádia Cristina Pinheiro Rodrigues

Reinaldo Souza dos Santos

Rosemere Duarte

 
Domingo, 24 de Junho de 2018

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