Em busca de novas tecnologias e metodologias de combate à microcefalia, zika e ao mosquito transmissor
No auge do período de reprodução do Aedes aegypti, que culmina com a chegada do verão, o país vem enfrentando uma nova epidemia: a zika. Apesar de ser transmitida pelo mesmo mosquito, trata-se de um mal que difere da dengue e da chikungunya, seja em sintomas ou tratamentos. Por entender a importância de contribuir para esclarecer a população e ajudar a disseminar mais informações a respeito da doença, o Informe ENSP criou uma seção especial – Zika Congênita – e traz um artigo do novo secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, o médico Eduardo Costa, pesquisador aposentado da ENSP. Assista também um vídeo do vice-presidente de Ambiente, Atenção e Promoção da Saúde da Fiocruz, Valcler Rangel, sobre as ações da Fiocruz contra a doença. Esse novo espaço será constantemente atualizado com as mais recentes notícias sobre a zika.
Em seu artigo, Eduardo Costa destaca quatro importantes pontos com relação à zika congênita: foco na larva, no qual apresenta histórico da febre amarela no país; foco na mídia, em que considera fundamental o apoio da comunicação em massa na luta pela disseminação do Aedes, embora não seja essa a única estratégia de combate à doença; foco na tecnologia, tratando as diversas tecnologias existentes no combate aos vetores, ressaltando que a vacina para a dengue ainda está em testes; e, por fim, zika em foco, que aborda as estratégias que o Ministério da Saúde vem adotando para combater a doença.
Confira, a seguir, o artigo de Eduardo Costa.
Foco no Aedes – Em busca de novas tecnologias e metodologias de combate à microcefalia, zika e ao mosquito transmissor
*Eduardo de Azeredo Costa
A história do Aedes aegypti (Aa) e dos vírus que transmite no Brasil é rica e antiga. É com olhar nela que podemos pensar numa estratégia de médio e longo prazo para seu controle.
De resto, tudo que se pode fazer, no momento, está contemplado no plano de ação emergencial do governo federal, apoiado por todos os governos estaduais do país.
1- FOCO NA LARVA
A introdução do Aa e da febre amarela urbana remonta à escravidão, aos navios negreiros. Esquecendo o período colonial e imperial, em que se procurava evitar as epidemias acendendo fogueiras nas praças, a história moderna da saúde pública e do combate com base científica remonta ao início do século passado.
Foram Emílio Ribas e Oswaldo Cruz os engenheiros da aplicação do conhecimento, que pouco antes havia sido estabelecido pelo cubano Carlos Finlay, para o combate às epidemias de Febre Amarela que grassavam com grandes prejuízos sociais e econômicos ao país.
De passagem, lembramos o navio de bandeira italiana, o Lombardia, abandonado por anos na Baía de Guanabara, pela morte e fuga dos marujos do “clima infecto” do Rio de Janeiro. Ninguém queria vir resgatá-lo. O cemitério dos ingleses no Cajú é outra marca de que uma economia agrário-exportadora não sobreviveria sem seus portos saneados.
Rodrigues Alves concedeu a um personagem, que logo seria controverso e, depois, imortalizado, Oswaldo Cruz, a oportunidade de declarar a soberania da afirmação científica, a despeito de qualquer outra na hora da crise sanitária e econômica – resultado do pensamento positivista dos governantes mais lúcidos da república. Oswaldo Cruz montou seu exército de 5 mil agentes sanitários, cobrindo todas as casas e focos extradomiciliares do Aa no Rio de Janeiro, sem restrições de qualquer ordem.
A febre amarela no Rio de Janeiro, como em Santos mais tarde, em poucos anos deixaria de constar do obituário, mas o Aa estava disseminado no país, e o estoque de vírus da Floresta Amazônica, ou mesmo a transmissão urbana no interior e Norte/Nordeste asseguraria muitas epidemias nos anos seguintes, culminando com a de 1928/29 no Rio de Janeiro.
Com a mesma estratégia de Emilio Ribas/Oswaldo Cruz, Clementino Fraga enfrentou com sucesso a epidemia no Rio de Janeiro. No resto do país, muitos governantes fariam o mesmo. Não havia unidade de ação nacional com os estados membros, o Aa se evadia e voltava circulando junto com o comércio e os transportes.
A Revolução de 30 nascia naquele momento, e uma de suas tarefas iniciais seria instaurar as bases de um regime federativo. A saúde pública com Barros Barreto seria centralizada, e iniciava-se um período de campanhas sanitárias nacionais visando controlar as grandes epidemias e endemias transmissíveis. Um serviço, em particular, é organizado para esse enfrentamento: o DNERu, sucedido pela Sucam, que atuaria nacionalmente, inclusive no caso de São Paulo, delegando a seu próprio serviço, a Sucem.
Concomitantemente, fruto da cooperação do Brasil com a Fundação Rockfeller, na década de 1930, já em 1936, o Instituto Oswaldo Cruz desenvolveria a vacina contra a Febre Amarela, instrumento importante no controle da Febre Amarela tanto urbana como silvestre.
O DNERu foi decisivo para espetaculares vitórias sanitárias brasileiras, entre elas no enfrentamento do Aa. Em 1953, ano da criação do Ministério da Saúde, o país considerava o Aa ERRADICADO, isto é, extinto. Em 1955, observadores internacionais e a certificação da Opas, confirmavam: o Brasil está livre do Aa; assim, acabava a Febre Amarela urbana e o risco potencial de Dengue, que grassava no Caribe e outros países próximos, mas nunca, aparentemente, chegara ao país. Os inseticidas foram introduzidos no pós-guerra nos programas da Sucam e não foram utilizados de modo importante para essa vitória.
Lamentavelmente, como nos Estados Unidos a Febre Amarela não era problema, a Opas não compartilharia da ideia de erradicação do Aa, não fazendo dela uma meta continental.
Não por menos, Leônidas Deane, na década de 1970, identificaria o Aa em Belém. A hipótese mais aceita é que entrou com pneus contrabandeados das Guianas. Em 1978, teria chegado ao Rio de Janeiro, mas o silêncio sobre más notícias no período autoritário escondeu a verdade. Em 1980/81, ocorreria a primeira epidemia de Dengue no Brasil, em Boa Vista. E, em 1985/86, introduzida por trabalhadores de um circo que veio da Venezuela eclodiu no Rio de Janeiro e se espalhou por onde já estava disseminado o Aa, ou seja, por todo o país, tornando-se um cruel legado da ditadura.
2- FOCO NA MÍDIA
A epidemia de 1986 encontrou nossa população e seus governos despreparados para enfrentar a Dengue e o Aa. No afã de reverter rapidamente a epidemia, o combate ao mosquito alado utilizando a aspersão de inseticidas acabou sendo central. O combate aos focos, à forma larvária, diretamente pelos serviços de saúde, foi complementar.
A democracia emergente veria na educação o melhor instrumento de combate. Mas os níveis educacionais da população eram muito baixos, e a escolaridade também. Os serviços podiam fazer a luta contra os focos extradomiciliares, e dentro das casas a tarefa ficaria para as famílias pelo incentivo da mídia.
Assim foram tratadas todas as epidemias de Dengue desde 1986. E todas as vezes a estratégia foi cantada e saudada como vitoriosa: o surto foi contido um ou dois anos depois! Sempre, também, foram desmentidos: cinco anos depois, nova epidemia surge. Os ciclos da doença são exatamente iguais aos do Caribe na década de 1970.
Ainda que seja verdade que a erradicação do Aa possa ser considerada quase impossível com o desenvolvimento do modelo econômico que tivemos até os dias de hoje, e níveis baixos de infestação não impeçam a transmissão de Dengue, não há a mínima possibilidade de considerar a metodologia de mudança comportamental para o controle do Aa bem-sucedida depois de 30 anos.
Isso não quer dizer que os meios utilizados sejam instrumentos desnecessários. No entanto, mesmo incorporando o setor cultural para dar conta de diversidade educacional, ambiental e social do Brasil, para fazer da comunicação um instrumento mais adequado ao combate ao Aa, não cremos que seria também, ainda que desejável, suficiente para tornar essa estratégia eficaz.
O que estaria faltando? No entre surtos epidêmicos, a atenção vai se diluindo, perdendo o combate ao Aa importância frente à dura vida cotidiana da classe trabalhadora e daqueles marginalizados e periféricos aos setores pulsantes da vida participativa da sociedade. De outro lado, a quantidade de problemas da saúde afasta os serviços de saúde da possibilidade de manter o foco necessário nessas fases mais amenas da transmissão da dengue. A pergunta seria: Como, no passado, foi possível manter o foco a ponto de se ter conseguido a erradicação, se ambas as perspectivas educacionais e sanitárias deviam ser piores?
No nosso ponto de vista, há uma questão pouco valorizada e decorrente da Constituição de 1988 bastante reativa ao autoritarismo.
O desmantelamento da Sucam é o centro da questão. O planejamento de longo prazo, dirigido a uma meta específica não tem, de fato, lugar para existir hoje, apesar dos grandes esforços do órgão coordenador – a SVS, que depende de sincronização muito difícil com as municipalidades para pactuação e execução na extensão e diversidade do país. Queremos um sistema ideal num mundo real, com grandes precariedades e não homogêneo.
Não menos importante, a judicialização da saúde, sempre a partir de questões individuais, coloca as autoridades sanitárias em situação de responder mais prontamente a questões assistenciais do que preventivas.
3- FOCO NA TECNOLOGIA
Ao interpretar essa história, damo-nos conta que há duas pré-condições para o sucesso de uma empreitada sanitária governamental.
A resposta ao desafio sanitário depende da valoração econômico-social do problema em cada formação histórico-social e da organização governamental e seus instrumentos tecnológicos disponíveis.
O primeiro está dado no momento atual, ainda que seja uma resultante não linear de interesses diversos coexistentes. Do ponto de vista governamental, há dificuldades face à característica do processo de controle no ambiente politico, organizacional e tecnológico existente.
A tecnologia social – a democracia e a educação – seriam os instrumentos fundamentais, mas insuficientes no Brasil real. Nesse ambiente, a mídia assume papel preponderante; todavia, por sua abrangência de massa, não leva em conta aspectos pedagógicos microrregionais e de grupos sociais para dar permanência e induzir comportamentos sem estímulo continuado.
Nas biotecnologias, não temos ainda muitas opções bem estabelecidas. Essas são tecnologias capazes de “atravessar” conflitos recolocando as tensões em outro patamar ou ambiente – como é o caso das vacinas efetivas, que costumam simplificar o trabalho sanitário.
Apesar dos recursos tecnológicos de todo o mundo disponíveis, a vacina para a Dengue ainda pode ser considerada em teste. A primeira delas em fase de registro, por suas características, não será eficiente para debelar surtos.
Tecnologias voltadas para o controle de insetos, além do saneamento ambiental e domiciliar, estão em estudo: desde a aplicação de Aa geneticamente modificados concorrentes para influir na dinâmica populacional do Aa, até a seleção ambiental de mosquitos portadores de uma bacteria natural que os torna resistentes aos vírus e inofensivos para a transmição de doenças. Também larvas infectadas que não gerariam as formas aladas são utilizadas.
4- A ZIKA EM FOCO
A introdução da Zika no Brasil e as características da patologia que causa acenderam um alarma mundial sobre a necessidade de estudar melhor tanto a doença que ocorre como o vírus em si, além de acelerar ações mitigadoras da epidemia em curso.
Não é demais acentuar o grave problema que estamos enfrentando com consequências dramáticas para famílias e altos custos sociais e governamentais no futuro próximo. Bem mais sérios que a própria Dengue ou a recentemente importada Chicungunya.
Com acerto, a imediata ação do ministro da Saúde, Marcelo Castro, declarando a epidemia de microcefalia uma situação de emergência sanitária, propicia instrumentos excepcionais para atacar o problema. Permite a mobilização de recursos contornando entraves burocráticos. O Plano de Ação que conta com outros setores governamentais além da saúde, inclusive o exército convocado, poderá minorar o tamanho do problema pelo combate aos focos do mosquito em toda extensão nacional, mas não poderá ser mantido indefinidamente. É preciso ir mais longe.
Tanto o vírus como a enfermidade no formato que aqui chegou são absolutamente desconhecidos. Estamos aprendendo tudo a partir de agora. Sem essa aprendizagem deixaremos o futuro a sabor do acaso.
A SCTIE (Secretaria de Ciência e Tecnologia e Insumos Estratégicos) do Ministério da Saúde em conjunto com o Ministério de Ciência, Tecnologia e Inovação e seus órgãos priorizarão seus investimentos no combate ao Aa e às flaviviroses que ele transmite, focados na Zika.
Além de estudos já previstos, a SCTIE estimulará o desenvolvimento desde métodos diagnósticos, medicamentos antivirais e vacinas até o controle do Aa por métodos populares ou inovadores. As PDPs originadas da experiência de Farmanguinhos para produzir antirretrovirais tornaram-se uma política industrial pública na saúde que certamente permitirá a incorporação ao arsenal médico-sanitário dos mais modernos desenvolvimentos tecnológicos. Ajustadas como verdadeiras "joint ventures", poderão ser úteis para o desenvolvimento de longo prazo como requerem as vacinas, discussão que já iniciamos com Biomanguinhos.
Nosso programa de imunizações, que comemora mais de 30 anos, é exemplo para o mundo; nossa vontade e capacidade quando os desafios e as causas são justas transformam nossa vida e são motivo de admiração até para um senhor chamado Albert Sabin, que, em discurso por ocasião de sua posse como membro do Conselho Estadual de Saúde do Estado do Rio de Janeiro, em 1985, vendo nossa organização para lutar contra a poliomielite e sarampo, declarou: “Amigos brasileiros, me diziam que o povo brasileiro é muito impontual e desorganizado, mas eles estão errados; depois do que vi, posso dizer: deem a eles uma boa causa que serão imbatíveis do ponto de vista de disciplina, responsabilidade e organização.“
É com otimismo, pois, que vamos vencer os desafios à frente.
*Eduardo de Azeredo Costa é médico sanitarista.
Atualmente, é Secretario da SCTIE/MS.
Microcefalia - Epidemia de Zika em curso no Brasil – Fiocruz/dezembro 2015
O vice-presidente de Ambiente, Atenção e Promoção da Saúde da Fiocruz, Valcler Rangel, classificou a epidemia de microcefalia que atinge o Brasil como a maior crise em saúde pública dos últimos cem anos. Em um vídeo exclusivo produzido pela Agência Fiocruz de Notícias, Valcler explica que a instituição está construindo um plano de ação para dialogar, de forma adequada com o Ministério da Saúde, com o grupo técnico interministerial criado para essa emergência e com estados e municípios onde a Fundação se localiza. Este plano pretende canalizar ações para dar respostas às diversas necessidades existentes para o enfrentamento do zika.
Confira.
Leia também duas entrevistas do vice-presidente de Ambiente, Atenção e Promoção da Saúde da Fiocruz, Valcler Rangel, sobre a epidemia do zika no país.
Não há paralelo na história da saúde pública (Jornal O Globo - 18/12/2015)
Google quer atuar no controle da dengue (Jornal O Tempo - 21/12/2015)