Perspectivas para a política de saúde mental no Brasil é o foco do 'Cadernos de Saúde Pública' deste mês

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O fascículo de novembro do CSP, que está on-line, expõe uma evidência cabal: o Brasil teve sucesso em construir uma ampla rede de serviços de atenção psicossocial em todo o território nacional, com Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) em suas diversas modalidades e tipos. Em 1998 eles eram 148, em 2014 passaram a 2.209. “Essa rede deveria ser motivo de orgulho de qualquer cidadão brasileiro frente à diversidade e à dimensão continental do Brasil.”
 
No editorial da revista, a pesquisadora Maria Tavares Cavalcanti observa que faz-se necessário questionar se a construção dessa rede e a prestação desses serviços garantiu uma melhor assistência à saúde mental no país. Nossos pacientes vivem melhor hoje? “Além da construção dos serviços, conseguimos transformar a visão da sociedade em relação aos doentes mentais garantindo uma melhor aceitação e inserção destes na vida cotidiana das nossas cidades? Em outras palavras, a reforma psiquiátrica alcançou também a redução do estigma em relação aos usuários dos serviços de saúde mental?”
 
Para ela, a julgar pelas inúmeras histórias que ouvimos e recolhemos país afora, o resultado foi positivo. “Nossos doentes mentais vivem melhor hoje em dia. Mas será que temos informações adequadas a respeito daqueles que não têm acesso a esses serviços?” Outro elemento muito importante, segundo ela, é que apesar do sucesso da empreitada, o processo foi interrompido, antes que estivesse forte o suficiente para não correr riscos de abalos sérios.
 
Conforme o editorial, no que diz respeito à construção da rede de serviços de saúde mental comunitários, o maior êxito aconteceu em relação à implantação dos Caps, que efetivamente se espalharam por todo o país (2.462 em 2017), muito embora ainda aquém da real necessidade, principalmente no que tange a implantação de Caps III (100 Caps III e 106 CAPSad III), que é a modalidade que tem leitos e que permite, portanto, a substituição mais efetiva dos serviços de internação psiquiátrica; foram implantados também em número significativo os Serviços Residenciais Terapêuticos (489), mas a expansão destes serviços ficou ainda mais limitada em relação à necessidade. 
 
Os demais dispositivos previstos na rede, de acordo com a pesquisadora, são alguns criados mais recentemente para compor a rede de atenção aos pacientes com transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas, como as Unidades de Acolhimento (35) e os Serviços de Atenção em Regime Residencial (22), ou ainda outros mais antigos, como os leitos psiquiátricos em hospitais gerais que foram implantados de forma ainda muito mais tímida (263 hospitais gerais com 1.163 leitos).
 
“Para que isso acontecesse foi fundamental a efetiva inversão do gasto em saúde mental, com os serviços comunitários recebendo mais recursos do que os hospitais psiquiátricos desde 2006, e a diminuição também muito significativa dos leitos em hospitais psiquiátricos monovalentes, com o fechamento de muitos hospitais psiquiátricos cuja qualidade da atenção era no mínimo questionável”, acrescentou.
Para além da criação de serviços comunitários, houve também uma progressiva conscientização da sociedade e dos próprios usuários dos serviços de saúde mental e seus familiares de que o tratamento na comunidade é o mais indicado e o mais eficaz, ressaltou.
 
Outro elemento muito importante, destacou a pesquisadora, foi o enorme contingente de trabalhadores de saúde mental que se inseriram na assistência à saúde mental no novo modelo, em que pesem as formações nas graduações na área da saúde serem ainda muito incipientes no que tange às discussões sobre a reforma psiquiátrica e a assistência à saúde mental. “Esse foi um caso em que a mudança na prática tem impulsionado os órgãos formadores a modificarem também seus conteúdos de ensino.”
 
Com a entrada em cena da atenção básica de forma mais consistente no Brasil como porta de entrada do Sistema Único de Saúde, com a Estratégia Saúde da Família (ESF) espraiando-se pelo país por meio das equipes de saúde da família nas Unidades Básicas de Saúde, complementou o editorial, a integração da rede de assistência à saúde mental com as equipes de saúde da família também passou a ser prioritária e parte da política pública de saúde. Isso foi feito valendo-se dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF) e da estratégia de consulta conjunta com as equipes de ESF, o chamado matriciamento. “Muito embora a cobertura de NASF em relação às equipes de ESF também seja deficitária em relação às necessidades, esse foi um avanço estratégico muito importante em relação à ampliação do acesso dos pacientes aos cuidados em saúde mental.” 
 
Houve ainda muitos outros avanços, como o Programa de Volta para Casa, os Consultórios na Rua, citados nos textos que compõem esta Seção. Mas entre todos esses avanços, evidencia o editorial, um não pode ser esquecido e é de certa forma o que ainda nos garante uma continuidade possível do processo da reforma psiquiátrica brasileira - a promulgação da Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, a chamada Lei da Reforma Psiquiátrica que “dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental”. O Brasil tem uma das políticas de saúde mental mais referenciadas e reverenciadas no mundo. A implantação de uma verdadeira rede de serviços comunitários de saúde mental em um pais continental como o nosso deveria ser, como apontamos no início deste editorial, um dos nossos maiores orgulhos.
 
“Saúde Mental é uma questão de direitos humanos e processo civilizatório. Quando a democracia está em jogo, não apenas a reforma psiquiátrica está em risco, é a própria sociedade que parece ameaçada”, concluiu.
 
No espaço temático do fascículo, três artigos foram publicados sobre o tema da saúde mental no Brasil. O primeiro, Saúde mental no Brasil: avanços, retrocessos e desafios, disse que após quase 30 anos de Reforma Psiquiátrica, a produção científica brasileira permite-nos hoje apontar alguns resultados consolidados na literatura. Houve uma efetiva inversão do gasto em saúde mental, com os serviços comunitários recebendo mais recursos do que os hospitais psiquiátricos desde 2006. Os serviços comunitários brasileiros são, quase em sua maioria, Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) nas modalidades I, II ou III (com leitos-noite). Houve fechamento de leitos em hospitais monovalentes, hoje reconhecidos como ineficazes pela literatura mundial (processo inconcluso, do qual ainda restam em diversos lugares do país inúmeros hospitais monovalentes com práticas de duvidosa efetividade e suspeitas de maus-tratos a pacientes).
 
É preciso destacar que a expansão de serviços comunitários está praticamente estanque após 2011 e que se carece de dados após 2015, numa lamentável perda de transparência do Ministério da Saúde. Também vale ressaltar que apesar dessa importante expansão de cobertura de serviços comunitários, permaneceu a falta de escala para alguns dispositivos relevantes para a efetivação do recovery na sociedade como o Programa de Volta para Casa, os centros de convivência, os centros de geração de renda etc.
 
Por outro lado, os serviços comunitários têm mostrado - tal como todos os equipamentos do SUS - uma importante fragilidade institucional e constrangimentos pelo financiamento inadequado. Alguns estudos apontaram burocratização, excesso de tutela e falta de acolhimento a familiares, contudo, outros estudos também mostraram a consistência de suporte de uma rede de serviços bem articulada e a redução do número de internações após a vinculação aos serviços comunitários.
 
Seria importante estimular uma melhor distribuição regional dos serviços comunitários e dos recursos em geral, visando à estabilidade dos serviços já instituídos e à expansão nas regiões menos favorecidas do país. Também é necessária a melhora dos mecanismos de coordenação do cuidado entre atenção primária à saúde e serviços comunitários especializados (CAPS). Leia-se implantação de NASF adequada em quantidade e formação, com processo de educação permanente vinculado.
 
A expansão da cobertura de serviços que visam ao recovery como centros de convivência, serviços de geração de renda etc. torna-se fundamental. Assim como a implementação de estratégias ativas de combate ao estigma. O combate ao estigma é um importante fator para reduzir também o gap de mortalidade da população com transtornos mentais, desde que os próprios serviços de saúde tendam a negligenciar por sua causa a assistência adequada e oportuna a essa população. A manutenção de jovens com transtornos nas escolas e universidades também requer de estratégias ativas e específicas.
    
O outro artigo, intitulado Política de saúde mental no Brasil: o que está em jogo nas mudanças em curso, considerou que graças à política de saúde mental iniciada nos anos 1980, o Brasil conquistou um lugar único no campo da saúde mental global. Esse destaque, amplamente reconhecido em nível internacional, deriva de o Brasil ter sido um dos primeiros, fora do grupo dos países de maiores recursos, a estabelecer uma política nacional de saúde mental e de tê-la implementado com êxito apreciável durante mais de 30 anos 1. Não surpreende, assim, que a experiência brasileira tenha despertado um grande interesse em todo o mundo e seja uma das experiências mais estudadas e discutidas nesse campo.
A avaliação efetuada em 2015 mostrou que, hoje em dia, o Brasil conta com uma massa crítica importante na área da saúde mental, que envolve representantes de todos os setores e é fortalecida pela existência de um número significativo de grupos de investigação de alto nível, com produção científica de excelente qualidade.
 
A experiência do Brasil na implementação de uma política de saúde mental levou a uma profunda transformação do sistema nacional de saúde mental e a melhorias significativas na acessibilidade e qualidade dos cuidados dessa área.
Apesar de todos os progressos alcançados, subsistem ainda desafios importantes, e só poderão ser enfrentados se for possível definir uma política centrada nas necessidades prioritárias das populações, baseada no conhecimento científico mais atualizado e alinhada com os instrumentos internacionais de direitos humanos. É necessário, ao mesmo tempo, envolver na sua implementação todos os atores relevantes do campo da saúde mental. Nesse contexto, todos os esforços deverão ser empreendidos para a construção de um consenso alargado, que permita dar continuidade aos progressos já alcançados com base na lei de saúde mental do país e nas recomendações técnico-científicas das organizações internacionais competentes nessa matéria.
 
O terceiro artigo Políticas de drogas no Brasil contemporâneo: aportes da ciência, da clínica e do liberalismo moderno, analisa a política de drogas recentemente implementada no Brasil à luz dos conceitos do liberalismo moderno e da literatura científica.
Quatro aspectos do atual marco legal são abordados: (i) a internação compulsória de pessoas que fazem uso de drogas; (ii) a complementariedade (em contraposição à postulada polarização) entre redução de danos e terapias voltadas para o uso prejudicial/dependente de substâncias; (iii) a (in)definição de Comunidade Terapêutica face à sua conceituação clássica; (iv) a compreensão, equivocada - segundo os documentos dos Alcoólicos Anônimos (AA) e as formulações de A. Thomas McLellan - de abstinência como marco legal e não como processo dinâmico, sujeito a intercorrências e descontinuidades.
 
Os demais artigos do Cadernos de Saúde Pública de novembro estão disponíveis aqui.
    
 
 

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