INFORME ENSP

*Por Adriano De Lavor e Bruno Dominguez

A PrEP - profilaxia pré-exposição - chegou a 5 mil brasileiros em situação de alta vulnerabilidade para adquirir o HIV desde que foi incorporada ao SUS, em janeiro. O método consiste no uso diário de um medicamento antirretroviral - o Truvada - para prevenir a infecção. Diretora do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz), a médica Valdiléa Veloso avalia que a implementação da PrEP estimulou mais pessoas a se testarem para infecções sexualmente transmissíveis, mas o conhecimento da estratégia ainda é limitado e uma parcela significativa da população em risco não se percebe assim. Outra questão é a resistência dos serviços de saúde, habituados a trabalhar com tratamento, de abrir espaço para a prevenção.

O INI, que comemora seu centenário em novembro atendendo pacientes e desenvolvendo pesquisas relacionadas com diagnóstico, tratamento e profilaxia de um grande leque de doenças transmissíveis, participa do enfrentamento à epidemia de HIV/aids desde o início, nos anos 80, e esteve à frente dos estudos sobre PrEP no Brasil. Valdiléa, que se formou em 1985, lembra que assinou muitos atestados de óbito na época em que o diagnóstico era uma sentença de morte. "As pessoas devem encontrar novas formas de cuidar da sua saúde não por medo, ou porque vão morrer, mas porque é melhor viver sem o vírus", fala à Radis.

Radis: Como você avalia a implementação da PrEP no Brasil? Quais têm sido os bons resultados e as dificuldades até aqui?

Valdiléa Veloso: Até setembro, um total de 5.050 pessoas já haviam iniciado o uso da PrEP, em 26 unidades que estabeleceram o serviço. O projeto ImPrEP, coordenado pelo INI, está trabalhando junto com o Ministério da Saúde para acelerar a implementação e contribuir no monitoramento. Entre os serviços já estabelecidos, 15 são ligados ao ImPrEP e estão realizando alguns exames e procedimentos adicionais para avaliar melhor as infecções sexualmente transmissíveis e a adesão ao uso do medicamento. A PrEP tem sido um estímulo para pessoas sob maior risco se testarem para o HIV, para as infecções sexualmente transmissíveis, incluindo as hepatites virais, permitindo que sejam tratadas, quando identificadas. Uma das maiores dificuldades tem sido encontrar serviços de saúde dispostos a incorporar essa nova estratégia de prevenção. De uma forma geral, os serviços estão muito focados no tratamento e relutam em abrir espaço para a prevenção. O conhecimento sobre PrEP ainda é limitado e uma parcela significativa da população que está sob alto risco de adquirir a infecção pelo HIV não se percebe assim. Outro desafio importante é alcançar maior equidade no acesso. Nesses primeiros meses de implementação, a população mais escolarizada é a que mais procura e inicia o uso. Disseminar o conhecimento e trabalhar para aumentar a percepção de risco é crucial.

Radis: Como ampliar o acesso de modo a ter impacto na epidemia de HIV/aids no país?

Valdiléa Veloso: Para ter impacto na epidemia, o uso de PrEP entre as pessoas com maior risco de adquirir a infecção pelo HIV precisa aumentar bastante. Nosso grupo está trabalhando com o Ministério da Saúde para, por meio de estudos de modelagem matemática, estimar a cobertura necessária. Estratégias para ampliar a disseminação do conhecimento sobre PrEP e a mobilização comunitária precisam ser implementadas.

Radis: O INI vem usando aplicativos de relacionamento para divulgar a PrEP. Esse é um dos caminhos?

Valdiléa Veloso: Partimos do conhecimento de que hoje todo mundo está nos aplicativos, especialmente os mais jovens. Há um caminho grande a trilhar para disseminar o conhecimento de HIV/aids e ele passa necessariamente por essas plataformas. Nesses ambientes, estamos recrutando voluntários de pesquisa e divulgando ensaios clínicos (novas modalidades de PrEP, como os anticorpos monoclonais e o injetável instramuscular). Buscamos trabalhar nos aplicativos de forma ética em relação à pesquisa e com o próprio usuário das redes, dizendo claramente o que estamos fazendo ali e não nos passando por pessoas.

Radis: Há adesão à PrEP?

Valdiléa Veloso: A adesão é uma questão. Nem todo mundo se adapta a tomar um remédio todo dia. Isso acontece, por exemplo, com o contraceptivo: nem toda mulher se adapta; por isso, surgiram novos métodos, como DIU e implantes. A PrEP segue a mesma linha. Além dos anticorpos monoclonais e da injetável instramuscular, tomada a cada dois meses, há estudos de PrEP em anel vaginal, com contraceptivo e antirretroviral, de forma a dar mais autonomia para a mulher. A camisinha pode ser muito eficaz - se usada. E seu uso depende sempre de dois; na relação, uma pessoa não consegue ter autonomia total. Dependendo das relações de poder e de como cada um pensa, a vulnerabilidade pode ser muito grande. São questões de gênero, de violência. Se fala muito sobre a diminuição do uso da camisinha.

São quase 37 anos de epidemia. O primeiro consenso foi sobre o uso da camisinha, mas ela sozinha não deu o resultado esperado - ou a epidemia não teria avançado como avançou. No início dos anos 90, Brasil e África do Sul tinham epidemias semelhantes, hoje elas são completamente distintas. Aqui, está concentrada; lá, é generalizada, porque se apostou somente na camisinha e nas recomendações do que se ‘podia fazer ou não’. O Brasil teve posição pioneira de tratar as pessoas vivendo com HIV, a partir da noção do direito de terem os cuidados que necessitavam, e vários anos depois se comprovou que tratar a infecção reduz a transmissão significativamente. Hoje, os estudos contribuíram para afirmar um fato muito pouco divulgado, de que quem vive com HIV e se trata, tem boa adesão e consegue controlar a replicação do vírus, com carga viral indetectável, não transmite o HIV.

Radis: Por que não se fala disso?

Valdiléa Veloso: Existe uma resistência em tornar público esse dado, até mesmo entre profissionais de saúde. Eles alegam que, se souberem, seus pacientes vão deixar de usar camisinha. Mas tutelar o comportamento alheio é um equívoco. Os avanços da ciência precisam ser compartilhados e apropriados, para que as pessoas tomem suas decisões e façam suas reivindicações. Na última conferência de aids, houve um movimento da sociedade civil conclamando que esse conhecimento seja compartilhado: quem está indetectável não transmite. Isso afeta no estigma da sociedade e no autoestigma — tira um peso das pessoas que vivem com HIV, o medo de transmitir a infecção. É muito importante que isso seja dito. Hoje, as pessoas falam com preocupação que os jovens não têm mais medo de adquirir o HIV. Eu respondo: “Nós trabalhamos para isso”. Toda minha vida na Medicina seguiu junto com a epidemia. Assinei muitos atestados de óbito, perdi muitos amigos, na época em que o diagnóstico era uma sentença de morte. Ninguém tem que ter medo. As pessoas devem encontrar novas formas de cuidar da sua saúde não por medo, ou porque vão morrer, mas porque é melhor viver sem o vírus. Se não tirarmos esse forte estigma, as pessoas não se testam e não têm acesso a nada do que estamos falando — da PrEP ao tratamento. Tudo depende do teste, e a grande barreira para combater a epidemia é o estigma e a discriminação.

Radis: O INI tem grande participação no combate à epidemia, inclusive nos estudos de eficácia da PrEP.

Valdiléa Veloso: Nosso trabalho inicial era focado em assistência e prevenção, mas já em meados dos anos 90 passou a incluir estudos de vacina. A partir do ano 2000, houve a primeira proposta de prevenção via medicamento, com a ideia de que, tratando as pessoas precocemente, se reduziria a transmissão. Pouco depois começamos a trabalhar em outra pesquisa internacional, que provaria a eficácia do uso de uma pílula única, a PrEP, para prevenir a infecção por pessoas que tinham risco alto de contrair HIV — população de homens que fazem sexo com homens, mulheres transexuais e travestis. E, então, também estivemos envolvidos no estudo de demonstração, para avaliar se o que funcionava no ensaio clínico funcionaria na vida real. A experiência nos ensaios clínicos possibilitou lidar com essa população que habitualmente não frequenta os serviços de saúde, pelo estigma, discriminação e pouco acolhimento a que em geral são submetidos, especialmente as pessoas trans. Concluímos que a profilaxia era bem aceita pelos brasileiros e era viável de ser implementada no nosso sistema de saúde, tanto na parte clínica (adesão) quanto do ponto de vista econômico (custo-efetividade). O conjunto de resultados encontrados aqui contribuiu para que o ministério desenvolvesse e aprovasse o protocolo de incorporação da PrEP ao SUS. É uma satisfação muito grande. E um trabalho que não acabou: agora seguimos no monitoramento e avaliação da política pública.

Radis: Qual a importância de o Brasil ter adotado a PrEP como política pública?

Valdiléa Veloso: O Brasil é pioneiro em PrEP: um país em desenvolvimento, com sistema de saúde universal, incorporando esse método. Nos Estados Unidos, a profilaxia é viabilizada via planos de saúde ou programas de acesso, mas aqui é uma política pública, com seus critérios para pessoas com maior vulnerabilidade.

Radis: Profissionais ligados à HIV/aids declararam temer mudanças nessa política. De que modo a sociedade deve se organizar para impedir retrocessos?

Valdiléa Veloso: As políticas públicas em HIV/aids não teriam sido possíveis sem a existência do SUS. Assim, a primeira coisa para garantir as conquistas é lutar para que o SUS continue existindo e para evitar cortes no investimento em saúde, que na verdade precisa ser ampliado. A mobilização da sociedade civil, em conjunto com a academia, serviços de saúde e parlamentares, entre outros atores, sempre foi fundamental para as conquistas no campo do HIV/aids e são agora, que o SUS está sob forte ameaça, ainda mais importantes. Precisamos lutar essa luta juntos, todos nós.

*Adriano De Lavor e Bruno Dominguez, são jornalistas da Radis.