INFORME ENSP

Em entrevista exclusiva para o site do Centro Colaborador em Vigilância Sanitária da ENSP (Cecovisa), a pesquisadora da Escola Marismary Horsth De Seta fala sobre os principais desafios e mudanças ocorridas no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a importância do ensino e pesquisa para a vigilância sanitária. Comenta também sobre a importância do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) para os trabalhadores da vigilância sanitária e, ainda, sobre financiamento. Confira abaixo.

Quais os principais desafios do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) na atualidade?

Marismary De Seta: São muitos os desafios. Tem sido consenso nos fóruns de que tenho participado que os grandes desafios para o SNVS são a força de trabalho na vigilância sanitária e o financiamento das ações.

O primeiro é um desafio demasiadamente complexo na conjuntura atual. Os trabalhadores da vigilância sanitária sonham e lutam para resolvê-lo com a criação de uma carreira própria no SUS, ou com o reconhecimento da singularidade do seu trabalho na carreira do SUS. Uma carreira para os trabalhadores da vigilância sanitária dificilmente será criada com brevidade, ainda mais agora, em meio a essa crise financeira e política do Estado brasileiro.

O outro desafio declarado importante, o do financiamento, precisa ser melhor qualificado. Não se trata apenas do fato de os recursos serem de pequena monta, o que por si só, é problemático. É que o financiamento das ações, mais do que irrisório, é iníquo.

Para começarmos a nossa conversa vamos agregar a esses dois desafios declarados pelo Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS), outros dois que têm sido pouco enfrentados e que crescem em importância no contexto da regionalização da saúde. Se enfrentados, na minha opinião, eles contribuem para que se crie um escalonamento de prioridades para o equacionamento dos dois problemas declarados pelo SNVS. São eles a coordenação federativa e a coordenação do trabalho no âmbito do SNVS, e o próprio modelo de práticas e de organização desse sistema.

Então, você não acha que o problema dos trabalhadores seria resolvido com a carreira da vigilância sanitária no SUS?

Marismary De Seta: Em primeiro lugar, o Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) é um direito dos trabalhadores. Em segundo lugar, ele é reconhecido desde a Abordagem Neoclássica da Administração como um dos três principais instrumentos de organização das organizações, ao lado dos regimentos e organogramas. Em tempos mais recentes, na proposta da SEGETS/MS, o PCCS é um dos elementos fundamentais para a Gestão do Trabalho na Saúde.

A Lei 8.142, de 1990, determina a criação das comissões de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS) pelos entes federados. E antes, a Constituição Federal de 1988 dispôs que a União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios deveriam instituir planos de carreira para os servidores da Administração Pública direta e indireta, considerando a natureza e as especificidades das carreiras e cargos.

Da Constituição Federal para cá, alguns marcos importantes foram instituídos, destacando-se a Norma Operacional de Recursos Humanos no SUS (NOB-RH/SUS), na sua terceira versão de 2005, e a Mesa Nacional de Negociação Permanente do SUS. Contudo, as Normas Operacionais caíram em desuso na saúde com o Pacto de Gestão 2006, em que se construíram as Diretrizes Nacionais do PCCS-SUS, publicadas como a Portaria 1318/2007, ainda vigente.

Estados, Distrito Federal e Municípios, ao elaborar ou reformular seus PCCS devem considerar as Diretrizes Nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salários para o SUS – PCCS/SUS. E é só...

Eu torço e trabalho pelo reconhecimento da singularidade do trabalho da vigilância sanitária no campo da Saúde. É um trabalho que abrange ações de proteção e defesa da saúde, que tem um componente muito importante de ação típica de Estado – as ações regulatórias que incluem o exercício do poder de polícia administrativa sanitária, incluindo a tão criticada e cada vez menos exercida fiscalização – e requer proteção contra conflitos de interesse, com restrições ao acúmulo de cargos e de outras atividades laborais.

A Anvisa tem sua carreira como as demais agências reguladoras da esfera federal, e não como uma carreira do SUS. De fato, a Anvisa tem dois PCCS, um deles para contemplar o pessoal que fora redistribuído, o chamado Plano Especial de Cargos. Na esfera federal de governo a carreira da Previdência, da Saúde e do Trabalho para atender aos servidores desses Ministérios e da FUNASA, se instituiu com a Lei nº 11.355, de 19 de outubro de 2006.

Sejamos realistas. A especificidade do trabalho da vigilância sanitária no campo da saúde ainda não foi reconhecida no SUS. E é mais difícil reconhecer a especificidade do trabalho da vigilância sanitária nas Secretarias estaduais e municipais que aderiram a estruturas, supostamente mais integradoras, de vigilância em saúde. Nessas estruturas os trabalhadores vão lutar por qual carreira, de vigilância sanitária ou de vigilância em saúde? A defesa da carreira própria tem se baseado na especificidade do trabalho da vigilância sanitária, sendo necessário reconhecer que as restrições para evitar conflitos de interesse não ocorrem igualmente para todas as quatro vigilâncias (epidemiológica, ambiental, em saúde do trabalhador e sanitária), tendo em vista que apenas a sanitária detém, no campo da saúde, o poder de polícia administrativa.

De qualquer modo, o PCCS da vigilância sanitária não resolve, isoladamente, a complexa questão da força de trabalho e da Gestão do Trabalho e da Educação no Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, nem a sua falta impede a sua estruturação desse sistema. Mas, o reconhecimento da especificidade desse trabalho e desses trabalhadores sendo contemplada nos PCCS de estados e municípios, na “carreira do SUS” ou fora dela, pode ajudar muito a organização do SNVS, além de representar um direito desses trabalhadores.

O que significa qualificar o debate sobre o financiamento?

Marismary De Seta: Qualificar o debate sobre o financiamento significa, primeiramente, expandi-lo para além da repartição dos recursos federais para estados e municípios. Significa considerar que o financiamento da vigilância sanitária é tripartite, como o do SUS. É claro que os recursos federais são muito importantes para o SNVS e que a repartição de recursos entre as esferas de governo é uma marca dos regimes federativos. Mas, os repasses não cumprem só uma função redistributiva dos recursos. Eles podem facilitar a cooperação entre esferas de governo autônomas, para que certas políticas e ações estejam ao alcance das populações.

Qualificar o debate sobre o financiamento é discutir fontes, montantes e necessidades de financiamento, que se relacionam com as responsabilidades a serem desempenhadas pelos entes na gestão da política e na execução das ações, no caso, das ações da vigilância sanitária. E aí não é suficiente pensar as todas as ações de um elenco norteador sejam intercambiáveis ou igualmente prioritárias, importantes ou custosas. E ainda que as necessidades de realização das ações típicas de vigilância sanitária são diferentes em cada lugar, e que essas ações não são apenas as dos serviços de vigilância sanitária e incluem as laboratoriais – análises fiscais, desenvolvimento de metodologias e incorporação de tecnologias analíticas, e monitoramento. E ainda que a divisão de responsabilidades das esferas de governo, que se relaciona com as necessidades de financiamento, deve levar em conta as capacidades dos entes federados para realiza-las. Se isso não for considerado, o repasse de recursos pode satisfazer outras necessidades – inclusive de legitimação política, reduzindo potencialmente a qualidade do gasto realizado com os recursos repassados.

Por fim, qualificar o debate sobre o financiamento da vigilância sanitária implica em refletir sobre a equidade nas ações e no financiamento da vigilância. E aí, é necessário dizer que o conceito de equidade em saúde foi formulado para as ações de assistência, na medida em que as populações apresentam diferenciais no estado de saúde e na qualidade de vida. A equidade no financiamento nasceu da vontade de se alcançar justiça tributária, sendo marcada pelas discussões sobre progressividade e regressividade dos impostos e dos gastos em saúde levando em conta a capacidade financeira dos indivíduos e das famílias. De forma resumida, pode-se dizer que refletir sobre a equidade no financiamento da vigilância sanitária, qualificando o debate, é sair da igualdade de um único valor per capita aplicado nacionalmente para cada um dos entes federados. Temos trabalhado em pesquisas nesse sentido, sendo a última realizada com financiamento do MCTI/CNPq/Anvisa por meio de um Edital.

É preciso, ainda, considerar que vivemos um momento de crise econômica, que afeta o financiamento do setor público. A arrecadação das taxas em vigilância, em algum grau, pode se retrair acompanhando a redução do nível de atividade econômica. A redução das receitas da vigilância sanitária, num contexto de crise de financiamento da saúde também pode se dar pelo uso dos recursos do bloco de financiamento da vigilância em saúde para honrar compromissos financeiros com ações e serviços que não estão compreendidos no campo das vigilâncias. Devemos estar atentos para observar se isso se configura na prática.

Em que podem contribuir as instituições de ensino e pesquisa para a melhor efetividade do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária?

Marismary De Seta: Precisamos olhar para outras práticas de saúde, para que não fiquemos na afirmativa de que as instituições de ensino e pesquisa podem contribuir muito para a vigilância sanitária, ao mesmo tempo em que elas seguem contribuindo menos do que poderiam contribuir.

A contribuição das instituições públicas acadêmicas – Universidades e Fiocruz, com destaque para a Escola Nacional de Saúde Pública, bem como o que hoje se configura como Rede de Escolas de Saúde Pública – e da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) no desenvolvimento da epidemiologia e da vigilância epidemiológica foi enorme na formação e na pesquisa, no desenvolvimento teórico-conceitual e metodológico.

O desenvolvimento do Cenepi – origem institucional da atual SVS/MS é uma história de cooperação internacional e com as instituições de ensino e pesquisa. Essa parceria produziu efeitos benéficos para todos. A “grande articulação entre o Cenepi e a Comissão de Epidemiologia da Abrasco permitiu a ampliação da oferta de cursos de especialização e da produção científica, bem como o fortalecimento dos programas de pós-graduação stricto sensu. ” (DE SETA, 2007, p. 111).

Esse é o contraste com a vigilância sanitária, onde a cooperação com as instituições acadêmicas tem ocorrido, mas de forma pontual e/ou localizada, sem que se tenha configurado um plano de desenvolvimento para o SNVS, ainda que se fale em harmonização de procedimentos, entre outras coisas. A questão talvez seja essa: harmonização de procedimentos se dá em treinamentos, importantes, mas insuficientes para formar uma massa crítica para o sistema de saúde. A capacidade crítica se dá mediante uma formação geral, em que se desenvolvam sujeitos críticos e propositivos, capazes de equacionar problemas, ainda que não tenham todos os recursos de poder para que possam resolvê-los.

Nada foi feito, de ensino e pesquisa, nos últimos anos para a vigilância sanitária, que tenha tido repercussões positivas?

Marismary De Seta: Muitas coisas foram feitas ao longo do tempo, principalmente pelas instituições públicas, o que não é de se estranhar pela natureza da ação da vigilância sanitária. Destaco algumas iniciativas, antes mesmo da constituição da Anvisa. Introduziram-se conteúdos de vigilância sanitária na formação dos sanitaristas, pelo menos nos cursos da ENSP, desde os anos 1980, após a ida de um grupo da vigilância para a Escola. Ana Cristina Souto relata a realização de cursos em áreas específicas, por exemplo, alimentos e sangue, a partir do final dos anos 80 (SOUTO, 1996, p. 118, 134). Houve a oferta do Curso de Atualização em Vigilância Sanitária (Cavisa), em 1989, para turmas de 30 alunos, sob a coordenação executiva da Universidade de Brasília. Com alguma regularidade, os primeiros cursos de especialização em vigilância sanitária foram ofertados, primeiro na Unitau com parceria com o CVS/SP, e depois na Ensp, inclusive alguns com turmas descentralizadas nos estados, desde o início dos anos 1990. Na Ensp realizava-se regularmente, a cada dois anos, um curso de especialização.

Logo após a constituição da Anvisa, e por seu incentivo, foram ofertados pela USP, UNB e pela ENSP alguns cursos de “formação especifica” em certas áreas da vigilância sanitária. De fato, era uma formação geral em saúde coletiva com foco na vigilância sanitária, mas eram chamados – às vezes muito criticamente – como formação específica ou especializada, pois se voltavam para objetos, estabelecimentos e processos específicos sob vigilância (medicamentos, alimentos, serviços de saúde, radiações ionizantes).

Afora essas experiências localizadas de formação especializada, durante a vigência da NOB 01/1996, nos Termos de Ajustes e Metas pactuados entre a Anvisa e os estados estava prevista a formação de recursos humanos. Dependendo das relações entre os serviços e as instituições de ensino em cada estado, as escolas de saúde pública ou os departamentos de saúde coletiva das universidades assumiam a formação, geralmente ministrada com o apoio dos profissionais dos serviços. A construção do currículo e a proposta pedagógica variavam bastante de estado para estado, e até no mesmo estado ao longo do curto tempo, ou seja, não havia a perspectiva de uma formação básica para a área. É também do final dos anos 1990, a iniciativa da UFBA de formação em saúde coletiva com foco na vigilância sanitária, que Ita de Cácia cita em sua entrevista neste site. Mais tarde, foi ofertado inicialmente no bojo de uma cooperação com a Anvisa, o Mestrado Profissional, também em Saúde Coletiva.

Em 2001, cria-se no INCQS, da Fiocruz, o primeiro programa de Mestrado Acadêmico e Doutorado em Vigilância Sanitária, na área Interdisciplinar da CAPES, e não na Saúde Coletiva, seguindo-se o Mestrado Profissional, criado em 2006.

Até aqui falamos da oferta da formação em vigilância sanitária por instituições públicas, quase que exclusivamente. De 2007 a 2012, inauguram-se os repasses pela Anvisa, de recursos transferidos mediante portaria, enfatizando a formação da força de trabalho para os municípios. Como repercussão, parece ter havido um crescimento importante, ainda que não adequadamente medido, do mercado privado na formação da vigilância sanitária.

A partir de 2007, além dos oferecidos pelas instituições públicas, diversos cursos foram oferecidos nos sítios eletrônicos pelas universidades privadas. Quando o Ministério da Saúde fez o Programa dos Hospitais de Excelência (Proadi-SUS), o Sírio e Libanês passou a ofertar, mediante renúncia fiscal, uma formação em gestão da vigilância sanitária. Segundo informações do Ministério da Saúde, entre 2012 e 2014, a renúncia fiscal em benefício de seis hospitais – cinco em São Paulo e um no Rio Grande do Sul, que integram o Proadi-SUS, foi estimada em R$ 993 milhões.

Com recursos próprios, a Anvisa repassou R$ 4.000.000,00 mediante a Portaria 2.794/2012, para o financiamento de uma capacitação específica de curta duração, o curso básico de processo administrativo sanitário, que era uma demanda do SNVS.

Hoje existem cursos de vigilância sanitária a distância, que têm sido ofertados até por R$ 12,00 por mês em 12 vezes, por organizações privadas, de caráter meramente instrucional. Ofertados por instituições públicas, dois cursos a distância, muito diferentes entre si: o curso de Aperfeiçoamento em Vigilância Sanitária, da Ensp, que foi oferecido de 2001 a 2015; e o Curso Básico de Vigilância Sanitária, recentemente oferecido pela UFC na parceria com a Anvisa. O curso da UFC, que vai para a sua segunda oferta, está previsto para se realizar em 100 horas, sem momentos presenciais, com um tutor para até 200 alunos.

A oferta de cursos é variada, mas não resolve o problema, pois é preciso uma proposta de formação para o SNVS que seja coerente com o seu desenvolvimento planejado. Desta forma, ainda há muito a fazer no campo da formação.

Uma coisa boa é que surgiram grupos de pesquisa dedicados à vigilância sanitária no CNPq, linhas de pesquisa nos programas de mestrado e doutorado, profissionais dos serviços que têm se formado também no estrito senso, a produção acadêmica em periódicos indexados tem aumentado e se inauguraram as chamadas públicas por meio de Editais para a realização de pesquisa. Ainda bem, pois, a contribuição das universidades e centros de pesquisa não se restringe à oferta de cursos, nem ao ensino voltado para a reprodução de práticas, que se quer transformar.

Na sua tese de doutorado, você trabalhou com a construção do Sistema de Vigilância Sanitária até o ano de 2005. De 2005 para cá, quais foram as principais mudanças desse Sistema?

Marismary De Seta: O término da periodização em 2005 foi proposital, tanto pelo horizonte temporal da tese defendida em 2007, quanto pela conjuntura naquele momento na saúde, que sinalizava o escopo das mudanças que viriam a ocorrer após o Pacto 2006. Poucos meses após o Pacto havíamos escrito um capitulo de livro no qual se perguntava: "Pacto de gestão: qual o futuro?" Obviamente, o futuro da vigilância sanitária.

Muitas mudanças aconteceram no SUS e no SNVS. No SNVS, mudanças no financiamento com a criação do bloco de financiamento da vigilância em saúde; ocorrência de reformas administrativas nas Secretarias de Saúde com a criação de mais um nível hierárquico decorrente da adoção das coordenações de vigilância em saúde e congêneres – afastar do Secretário uma atividade potencialmente conflitiva como a vigilância sanitária é algo significativo. E mais a perda da centralidade do papel da Câmara Técnica do Conass nas negociações com a Anvisa com o esvaziamento do papel da esfera estadual – inclusive com perda de recursos financeiros – sem que a incorporação da representação da esfera municipal pudesse contrabalançar a situação, em face da heterogeneidade dos municípios brasileiros.

Contudo, deve ser ressaltada uma mudança importante que, se for revertida, pode mudar o ritmo na construção e consolidação do SNVS. Houve uma perda importante na capacidade de coordenação federativa no âmbito do SUS. A revisão normativa do SUS, concretizada em 2006 por meio do Pacto de Gestão, retirou mecanismos importantes de coordenação federativa (que se realiza por meio de uma norma nacional e de transferências financeiras com algumas condicionalidades). A prova disso é a dificuldade de implementar a regionalização literalmente por decreto (Decreto 7.508), que pode ser medida pela baixa adesão ao Coap.

Para a vigilância sanitária, essa perda da capacidade de coordenação federativa foi ainda mais grave, pois, se perdeu também uma parte da capacidade de coordenação do trabalho no âmbito do SNVS, que era realizada em parte por meio dos Termos de Ajustes e Metas, na inexistência de um sistema de informação (na impossibilidade de se fazer um ótimo Sinavisa, nenhum sistema nacional disponível). E um enorme problema na regionalização, pois a cooperação horizontal entre municípios não resolve a questão do uso do poder de polícia administrativa sanitária, que pode ser resolvida por meio da presença efetiva da ação do serviço estadual descentralizado regionalmente.

Não se assume claramente, também, que nem todas as ações de vigilância sanitária podem ser repassadas para os municípios para que o serviço estadual exerça apenas o papel de coordenador. Para o recebimento de recursos por parte das regionais de saúde, há a exigência de realização de ações de vigilância em saúde. Que ações, inclusive a totalidade das de vigilância sanitária? Sem a presença da vigilância sanitária estadual – efetiva, e não apenas formal – nas regiões?

Esperamos que a realização da etapa nacional dos Fóruns deste ano (2015) possa lançar luzes sobre esses debates. Apesar das dificuldades financeiras e políticas do momento atual, ele é propício para a tomada de consciência e para o delineamento dos próximos passos. Além dos desafios próprios do campo da saúde, neste momento se aventa a possibilidade de mais um retrocesso, a reformulação do processo de registro de agrotóxicos no Brasil (ver a entrevista de Jarbas Barbosa sobre a proposta da Agricultura). Quando o Plano Diretor da Vigilância Sanitária (PDVISA) foi elaborado deixou-se de fazer a II Conferência Nacional de Vigilância Sanitária. O PDVISA completou 10 anos e está na hora de rever o conjunto de diretrizes que ele contém, e que foram elaboradas para um contexto bem diferente do atual. Ou não seria a hora de começar a pensar em uma nova Conferência com teses para serem discutidas para que ela se realize, como dizia o Arouca, de verdade?