INFORME ENSP

Antonio Fuchs e Virginia Damas

No mês de maio de 2013, o mundo ficou chocado quando a atriz americana Angelina Jolie anunciou a realização da dupla mastectomia (retirada das mamas) preventiva para reduzir o risco elevado de câncer. Mas o que é verdade e o que é mito na necessidade de tal procedimento cirúrgico? Todas as mulheres, quando diagnosticadas com a doença ou com a possibilidade de vir a tê-la, são indicadas para realizar a cirurgia?

Para esclarecer tais questões, o Informe ENSP conversou com dois especialistas no assunto: o pesquisador e coordenador do programa de Saúde Pública e Meio Ambiente da Escola, Sergio Koifman, e o médico e pesquisador do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da UFRJ e presidente da Sociedade de Mastologia do Rio de Janeiro, Afrânio Coelho de Oliveira. As entrevistas se complementam e serão publicadas nas sextas-feiras de 14 e 21/6.

Na primeira parte (14/6), Sergio Koifman aborda mais o lado genético do “caso Angelina Jolie”, concentrando explicações mais científicas acerca da doença, das reais indicações para uma mulher realizar ou não mastectomia, dos fatores ambientais relacionados com o surgimento, cada vez mais precoce, de cânceres em mulheres e do papel do Sistema Único de Saúde em toda essa história.

No dia 21/6, o Informe ENSP publicará a segunda entrevista sobre o assunto, com o professor Afrânio Coelho de Oliveira. Em sua conversa, Afrânio se aprofunda no lado humano da mastectomia, abordando o chamado “mercado do medo” para as mulheres, e fala dos riscos envolvidos no procedimento.

Um ponto em comum para ambos os especialistas é: o sistema de saúde brasileiro precisa agir mais na prevenção, e não apenas na resolução do problema. Os dois entrevistados enfatizam que é necessário ampliar o acesso das mulheres, para o diagnóstico precoce da doença.

Sergio Koifman disponibilizou ainda, dois artigos para atuarem como materiais suplementares à entrevista. São eles: Breast cancer mortality among Ashkenazi Jewish women in São Paulo and Porto Alegre, Brazil e Agregação familiar de câncer de mama e ovário: idade de manifestação em gerações subsequentes no Brasil. Ambos estão nos arquivos em anexo no lado direito da página.

Confira, abaixo, a entrevista com Sergio Koifman.

Informe ENSP: A partir do “caso Angelina Jolie”, nosso objetivo nesta entrevista é esclarecer alguns mitos e verdades sobre o procedimento que ela realizou. A principal questão é: todas as mulheres são indicadas para a retirada das mamas?

Sergio Koifman: A primeira coisa importante que precisamos esclarecer é que existe um grupo pequeno, em torno de 5% a 7% dos casos de câncer de mama em mulheres, que está nesse grupo do qual a Angelina Jolie faz parte. É um grupo pequeno de famílias com alto risco de casos de câncer em parentes de primeiro grau, como o caso dela em que a mãe e tia tiveram a doença. São casos de câncer que acontecem em gerações sucessivas. Pelo menos 93% dos casos de câncer não se enquadram nessa situação.

Informe ENSP: E como é conhecido esse fenômeno?

Sergio Koifman: Esse fenômeno se chama agregação familiar. São mulheres que têm parentes de primeiro grau, mães, irmãs ou filhos diagnosticados com câncer de mama em duas ou mais gerações e câncer de próstata em homens, em ambos os casos em pessoas com menos de 50 anos. Essas são algumas condições que configuram alto risco de desenvolvimento, não só de câncer de mama, mas de ovários. Hoje, sabe-se que a doença pode ocorrer também no pâncreas ou estômago. E têm se identificado as mutações em genes (BRCA 1 e BRCA 2) associados a essa ocorrência familiar. Ou seja, dado que existe a mutação, o risco para desenvolver a doença é aumentado.

Informe ENSP: Então, podemos afirmar que o caso dela é limitado a um determinado grupo de mulheres.

Sergio Koifman: Exatamente. A grande maioria dos casos do câncer de mama não é com esses genes. São genes com pouca expressão e baixa penetrância. Existem síndromes que agrupam esses casos em que mãe/irmã desenvolveram câncer de mama e/ou ovário, e de parentes do sexo masculino com câncer de mama e/ou próstata. Analisando uma história familiar, você já sabe que aquela pessoa é de alto risco e nem precisaria fazer um teste mais caro.

Por exemplo, se uma pessoa revela que sua mãe teve câncer de mama, a irmã teve câncer de ovário e o irmão teve câncer de próstata, não preciso fazer um teste genético. Sei que essa pessoa, suas filhas e filhos precisam ser acompanhados mais de perto, porque possuem um risco muito elevado para desenvolver a doença.

Informe ENSP: Se a pessoa possui essa mutação no organismo, significa que ela obrigatoriamente terá câncer?

Sergio Koifman: Não é bem assim. Nesses casos de agregação familiar, não basta apenas ter mutação para desenvolver a doença. Você precisa uma ação conjugada de interação com fatores ambientais. Então, a presença de tais fatores pode tanto acelerar como retardar o aparecimento do câncer em famílias de altíssimo risco. Estou apenas me referindo ao pequeno grupo de 5% a 7%.

E como sabemos? Isso existe na literatura científica e inclusive já estudamos essa questão de câncer em famílias de alto risco no Brasil. Percebemos que, ao longo das gerações, avós, mães e filhas com alto risco de câncer de mama estão apresentando uma diminuição na idade do diagnóstico de mais ou menos sete anos por geração. Por exemplo, as avós são diagnosticadas aos 55 anos, as mães, aos 48, e as filhas, aos 40. Isso sugere que a mutação é a mesma, mas fatores ambientais vêm estimulando um start mais precoce da doença.

Informe ENSP: Existem outras evidências para corroborar a questão?

Sergio Koifman: A outra evidência vai no sentido oposto a isso. Esse tipo de agregação familiar foi inicialmente estudado em mulheres judias na Europa oriental, pois elas têm uma alta frequência de agregações de alguns desses genes (BRCA 1 e BRCA 2). Mulheres da Polônia, Rússia e Eslováquia possuem níveis de incidência de câncer de mama mais elevados do que a população em geral, por conta da presença dessas mutações. Quando imigraram para outros países, suas descendentes continuaram com esses genes. Então, as imigrantes nos Estados Unidos, Argentina, França e Israel continuaram tendo suas filhas com níveis mais altos de câncer de mama, mas no Brasil não.

Essas mulheres que migraram para o Brasil não tiveram tanto câncer de mama. Então, fizemos uma análise para comprovar isso. Mães e filhas estudadas em Porto Alegre (RS) e São Paulo (SP) que carregam essa mutação não tiveram o start para desenvolver a doença. E pesquisamos o motivo. Elas continuaram tendo um grande número de filhos, mais do que a média população brasileira, e, durante a amamentação, mudaram radicalmente os hábitos alimentares, incluindo feijão e frutas e reduzindo a alimentação animal. São famílias de alto risco, mas o ambiente, provavelmente protetor, impedia o start.

Agora, nas novas gerações que carregam as mesmas mutações, mas que não estão tendo filhos, que não estão amamentando, é provável que volte a aumentar.

Então, nunca podemos separar tal contribuição genética que, nessas mulheres, é fortíssima com a questão ambiental. E, nesse caso, estou falando de estilo de vida, de alimentação, de atividade física etc.

Informe ENSP: Qual é a conduta que se preconiza para as mulheres dessas famílias de alto risco?

Sergio Koifman: Elas precisam fazer avaliações com maior frequência. Os riscos são maiores, claro, do que a população geral. Então, consequentemente, elas devem acompanhar mais de perto sua saúde.

Informe ENSP: No caso da Angelina Jolie, a retirada da mama é 100% eficaz para evitar a doença?

Sergio Koifman: Não. Ela fez uma mastectomia bilateral (nome da cirurgia de remoção completa das mamas). Houve uma redução importante do risco, mas ela continua com ele. Mesmo com essa redução, alguma parte do tecido mamário é preservada, e o câncer surge de uma única célula. Ela precisa ser acompanhada, pois não está 100% curada. Não é isso o que ocorre. Ela apenas tem um risco bem reduzido para vir a desenvolver a doença. Numa cirurgia desse tipo, não se tira tudo. Não é como uma amputação de alguma parte do corpo.

Há mulheres que não aceitam viver com essa “espada” sobre a cabeça. Elas querem tirar tudo – mamas e ovários. Agora, existem mulheres que não aceitam retirar as mamas ou fazer outro tipo de procedimento porque é muito radical. Não é algo inócuo: na reconstrução, você tem alteração de sensibilidade, não são técnicas simples.

Informe ENSP: Angelina Jolie teve de fazer a cirurgia em três etapas, porque podia perder o mamilo, ter necrose no tecido mamário ou outras complicações. Não é um procedimento simples.

Sergio Koifman: Algumas vezes, é preciso retirar musculatura do abdômen para reconstruir a mama, e isso vai alterar a prensa abdominal feminina. Ela vai ter que reaprender sua vida sexual, reaprender a defecar, porque ela não tem mais um músculo. Digo isso com o olhar do paciente. Sob a ótica da saúde pública, do Sistema Único de Saúde, acredito ser importante pensar na oferta de serviços, de se fazer um diagnóstico precoce, de acompanhar essas pacientes sem perder de vista que estamos falando de um caso muito particular em um grupo muito limitado.

Informe ENSP: Muito do que foi divulgado faz parecer que qualquer mulher é passível de uma cirurgia dessas.

Sergio Koifman: É importante desmistificarmos isso. Esse tipo de procedimento não é para qualquer mulher. E mesmo no caso da Angelina Jolie, o procedimento dela não acabou com o câncer. Ela reduziu muito o risco de desenvolver a doença, mas terá de continuar com acompanhamento médico pelo resto da vida. E não só ela, mas suas filhas e seus filhos também.

Informe ENSP: Numa cirurgia dessas, não se faz a retirada dos linfonodos (ou gânglios linfáticos, que são pequenos órgãos perfurados por canais que existem em diversos pontos da rede linfática, uma rede de ductos que faz parte do sistema linfático. Eles atuam na defesa do organismo humano e produzem anticorpos)?

Sergio Koifman: De fato, na mastectomia bilateral profilatica não se retiram os linfonodos. Quando o câncer já foi detectado, entretanto, a opção de retirada de linfonodos vai depender de cada caso. Hoje, existe uma técnica para analisar a cadeia de linfonodos. Pega-se o primeiro da cadeia. Se ele não está com células tumorais, não se mexe no resto. Se ele está, é preciso retirar até onde estiver o problema. Mas, com isso, surgem outros problemas, como o linfedema no braço (uma situação de inchaço duradouro que pode ocorrer na mão ou braço como resultado de uma cirurgia em que, para além da retirada da mama, também se retiram os gânglios linfáticos das axilas e/ou da radioterapia).
 

Informe ENSP: Então, a cirurgia não é um procedimento necessário. Ela é uma das alternativas.

Sergio Koifman: Ela é uma das alternativas para um grupo muito reduzido e cujos resultados não são necessariamente indispensáveis para que se tome uma decisão. Se uma paciente me apresenta uma história como: minha mãe teve câncer, minha irmã tem a doença, eu diria que ela é de alto risco e não precisa fazer o teste genético. Precisará ser acompanhada a cada seis meses, fazer exames clínicos periodicamente, mamografias e ressonância magnética.

Informe ENSP: O SUS faz esse procedimento em casos extremos ou não?

Sergio Koifman: Depende da orientação. Isso ainda não está normatizado em nosso sistema. Mas não vejo como uma coisa impossível. Fazemos cirurgia de mudança de sexo. Então, do ponto de vista de relevância, não é uma coisa que o SUS não possa pensar, por exemplo. Agora, isso é o final da história. O acesso ao diagnóstico precoce, o acompanhamento clínico e psicológico desse grupo reduzido e de seus familiares, a criação de ambulatórios de alto risco de câncer pelo país, tudo isso é fundamental. Não precisa ser só para câncer de mama e ovário. Existem famílias com alto risco de outros tipos de câncer, melanoma, por exemplo. São famílias que precisam ser acompanhadas de perto.

Além disso, temos outra prioridade: diminuir o tempo de espera de consultas, de exames e de procedimentos/tratamentos para a população. Esse é um dos nossos grandes problemas.

Informe ENSP: Até que ponto o SUS está preparado para tudo isso? Ele pode oferecer esse teste genético?

Sergio Koifman: O SUS não está preparado e é em cima disso que precisamos trabalhar. Penso que podemos ser otimistas, porque isso é um fenômeno não de recursos, mas de organização. O SUS tem um padrão de contradições incríveis. Temos um dos melhores sistemas de transplante do mundo, que é algo dificílimo de montar, e coisas básicas, como acompanhamento de diabetes, hipertensão e cirurgia ortopédica, não funcionam. São Paulo tem fila zero para transplante de córneas. Não é uma questão de grandes investimentos. Você precisa ter grandes profissionais, médicos, geneticistas, biólogos, psicólogos, papel e lápis para atender à população.

Como expliquei, o caso da Angelina Jolie é bem específico. O que oferece o teste pago por ela? Apenas constata a presença de algumas mutações genéticas, mas não de todas. Mas, conhecendo a história pessoal da mulher, não preciso do teste. Ele não vai mudar nada, e esse é um terreno de debate.

Há médicos que recomendam o procedimento de mastectomia bilateral, outros não. Mas não preciso do teste para saber que a paciente é de alto risco e que tenho de acompanhá-la para sempre. O essencial não é ter o teste, mas sim ter acesso ao diagnóstico precoce, à oferta de serviços, até termos o teste num futuro. É nisso que o SUS precisa se basear.

O teste é muito caro, mas deve baratear com a massificação. No entanto, o teste, essencialmente, não muda, na minha visão, a orientação que se deve dar nesses casos. Não existe “eu estou curada”. Com a história familiar, infelizmente, a mulher, as filhas e os filhos terão de continuar convivendo com o acompanhamento. É a mesma coisa para uma pessoa que tenha um aneurisma que seja inacessível, ou seja, precisa ter um acompanhamento constante, e o SUS deve estar preparado para isso.

Informe ENSP: O senhor falou sobre o acompanhamento dessas famílias. Entre os tipos de câncer nas mulheres, o de mama é a principal causa de morte dessa doença no Brasil.

Sergio Koifman: O acompanhamento é essencial. A maior detecção da doença é na pós-menopausa, mas se observa um aparente aumento de casos chamados esporádicos em mulheres jovens. Antes dos 35-40 anos, de uma maneira geral, o câncer de mama ocorre nesse grupo de 5% a 7%. Casos esporádicos, que são aqueles sem histórico familiar da doença, não eram descritos nessa faixa tão jovem e, agora, estão começando a ser observados não só no Brasil, mas nos Estados Unidos e na China. Isso é uma coisa nova.

Alguma coisa mudou no ambiente, porque é a mesma doença, mas mudou ou vem mudando, e não nos dias de hoje, mas há duas, três décadas. Podem ser exposições químicas, exposições a substâncias que mimetizam hormônios. Temos vários produtos químicos utilizados em plásticos, solventes que têm essas características, agrotóxicos que vêm estimulando a doença ou falsos hormônios com uma ação que simula a presença de estrogênio, que é o principal fator de risco conhecido para câncer de mama.

Então, vem se observando um aparente aumento de câncer de mama em mulheres jovens sem história familiar. A questão é essa. Os casos ocorrem sem história familiar e nos países industrializados. É uma mudança de padrão que estamos vivendo nos dias de hoje.

Temos ainda os casos que não são diagnosticados. Quando vemos uma mulher de pouco mais de 20 anos, jamais pensamos que ela tem câncer de mama. Ela pode ter um nódulo. Ela não pensa no problema. O médico também não pensava, mas isso está mudando. Um dos grandes obstáculos, até muito pouco tempo, é que não se pensava que uma moça de 30 anos estaria com câncer de mama.

Informe ENSP: Dados do Inca revelam que 22% dos casos de câncer feminino no Brasil são de mama e são 52 mil novos casos por ano, em média. Esse aumento de casos tem a ver com o meio ambiente, estilo de vida brasileiro?

Sergio Koifman: Não tenho como afirmar, mas é o que suspeitamos. Nos Estados Unidos, há um aumento de 4% ao ano de câncer de mama em mulheres com menos de 40 anos. Estamos vivenciando isso no Brasil, em algumas cidades como Goiânia, por exemplo. Não é um fenômeno isolado.

Outra característica nessa faixa jovem não é um fenômeno de diagnóstico precoce, porque não se faz mamografia numa mulher com menos de 40 anos, porque a mama é densa. Isso não é indicado. Hoje, mulheres de 30 anos já aparecem com nódulos nos seios e não se pode mais dizer que isso não tem importância. Existem mulheres de 28 anos com câncer e que precisaram fazer mastectomia. Isso, há 40 anos, era uma raridade.

Informe ENSP: Mulheres que desenvolvem nódulos benignos com grande frequência já são incluídas no grupo de risco?

Sergio Koifman: Elas podem, em algum momento, apresentar alterações celulares que levem ao desenvolvimento de um câncer.

Essas estratégias, do ponto de vista de saúde pública, são muito limitadas. Estamos ainda correndo muito para um tratamento mutilante, e não uma prevenção. Não se avançou na prevenção ao câncer de mama. Estamos muito aquém do ideal e não estamos pensando em como impedir o start da doença. Trabalhamos apenas no final dessa cadeia, quando a doença já está instalada, e também de uma força que não é totalmente resolutiva.

Informe ENSP: O ministro da Saúde, Alexandre Padilha, se pronunciou sobre o “efeito Angelina Jolie”. Ele não viu isso de uma forma positiva. Segundo ele, “vários estudos mostram um número grande das mastectomias realizadas, em que depois se afastou o risco”.

Sergio Koifman: Isso tem de ser muito bem informado. Não é uma cirurgia plástica, como retirar uma verruga. É uma mutilação física importante, com efeitos importantes. A pessoa precisa estar preparada, inclusive se preparar psicologicamente antes, durante e depois de todo o procedimento. Não é uma cirurgia banal.

No caso da retirada dos ovários, existem ainda efeitos piores para a mulher. A pele resseca, muda a estrutura hormonal feminina, há a menopausa precoce. É extremamente radical.

Informe ENSP: Nesses casos específicos, a retirada das mamas é acompanhada da dos ovários?

Sergio Koifman: Não necessariamente, mas ele é um alimentador potencial para a doença. De certa maneira, a retirada dos ovários tem uma repercussão muito maior, resultando no envelhecimento precoce da mulher.

No caso da Angelina Jolie, que também vai retirar os ovários, eu não sei exatamente quais são todas as mutações genéticas dela, mas ela corre o risco de desenvolver câncer de pâncreas, por exemplo, que não pode ser retirado, de estômago, de leucemia. Não são apenas mamas e ovários. Claro que, nas mamas, são os mais frequentes, mas existem outros problemas que podem ocorrer. Ela precisa ser acompanhada para sempre. Ela diminuiu o risco com a retirada de uma massa de células capazes de desenvolver a doença.

Informe ENSP: Ela reduziu de 87% para 5% o risco da doença. Esse número é real?

Sergio Koifman: Isso é baseado em estatísticas de casos familiares. Dado que a mãe e a tia tiveram câncer de mama, qual o risco de uma paciente ter a doença aos 40, 50, 60 anos? Com o avançar da idade, esse risco aumenta, mas sempre será menor do que o risco original. Agora, o fato de ser menor não modifica a necessidade desse acompanhamento permanente. Ela se sente melhor assim, pelo menos por enquanto. Eu já vi as duas situações. De mulheres que não suportam a ideia de fazer a cirurgia e pessoas que não suportam a ideia de conviver com o medo.

Informe ENSP: Ela é uma pessoa que tem condições financeiras de arcar com todos esses procedimentos. Mas vivemos num país com 200 milhões de habitantes, em que a grande maioria não pode pensar nesse tipo de ação.

Sergio Koifman: São duas coisas. O que é prioridade para o SUS? Eu penso que são acesso, diagnóstico precoce e início imediato de tratamento. Precisamos de locais para isso. Precisamos melhorar o acesso. Isso é um aspecto importante. Outra coisa é ter a visão de que o teste não é uma panaceia. Se uma mulher tem a mãe e uma irmã com câncer de mama, mas seu teste deu negativo, ela não pode relaxar. Com esse histórico familiar, ela continua tendo de ser acompanhada. Não importa o resultado do teste, porque o percentual de casos de agregação familiar que são explicados por essas mutações conhecidas é pequeno. São cerca de 30% a 40% apenas. Há 60% de casos familiares em que não se conhece o gene envolvido no problema. Assim, a necessidade de acompanhamento é fundamental.

Então, para o SUS, o que é importante? Acesso. Acabar com as filas. Essa nova lei de que, uma vez diagnosticado o câncer, o paciente precisa ser tratado em, no máximo, dois meses é fundamental e um grande avanço. Isso está certo. Não sei como será feito, mas é o caminho. Não é uma coisa cara para o país organizar ambulatórios de alto risco de câncer. Todo hospital pode ter isso. A cirurgia da mastectomia bilateral profilática não é necessariamente a alternativa para todas as mulheres.