INFORME ENSP

“Temos problemas que concernem a todos os sistemas de saúde, principalmente na América Latina, que é a falta de infraestrutura e recursos humanos. Desde que não haja proibições a um sistema único e público de saúde, pode-se fazer um planejamento de médio e longo prazos. Isso não ocorre nos sistemas privados de saúde, porque estão nas mãos de provedores privados que decidem onde e como querem disponibilizar os serviços. Nos sistemas públicos de saúde, primeiramente, definimos como estão distribuídas as necessidades de saúde. A partir daí, definimos onde fortaleceremos os serviços.” Essa é a opinião de Asa Cristina Laurell, uma das pesquisadoras mais representativas da corrente da medicina social latino-americana, autora de 10 livros e mais de 50 artigos publicados em revistas científicas.

Coordenadora do curso de pós-graduação de Medicina Social na Universidade Autônoma Metropolitana de Xochimilco, no México, Asa fala ao Informe ENSP sobre o estado de bem-estar latino-americano, modelos de sistemas de saúde e acesso aos serviços de saúde. A respeito do processo social saúde-doença, a pesquisadora entende que a “doença, efetivamente, tem caráter histórico e social. Por um lado, temos o conceito de saúde, que expressa como se conceitua e se define socialmente determinado fenômeno. Por outro lado, esconde-se atrás da palavra 'doença' um processo biológico que ocorre na população, independentemente do que se pense a respeito dela. É necessário, então, comprovar o caráter social de ambas”.

Asa é graduada em Medicina, em 1971, pela Universidade de Lund (Suécia), mestre em Saúde Pública pela Universidade da Califórnia, Berkeley, e especialista em Epidemiologia. Professora e pesquisadora de Medicina Social, desenvolve estudos sobre as relações de trabalho e saúde. Em 1976, visitou pela primeira vez o Brasil, em plena ditadura política. Em visita à ENSP para uma videoconferência, realizada em 20 de fevereiro, no âmbito do mestrado de Saúde Global e Diplomacia da Saúde, coordenado pela pesquisadora Célia Almeida, Asa reencontrou várias autoridades em saúde pública.

Informe ENSP: A senhora escreveu sobre o ‘estado de bem-estar’ da América Latina. Qual o traço comum entre essas nações?

Asa Laurell: As nações latino-americanas, em sua maioria, são pobres, o que é resultado de uma extrema desigualdade na distribuição de renda. A proteção social, os serviços e benefícios carecem de universalidade e equidade nesses países. Do período pós-guerra até os anos 1980, as políticas sociais e trabalhistas dotaram os trabalhadores de direitos e abriram a margem de benefícios e serviços aos que se situam fora do mercado de trabalho formal. Nos anos 1990, as agências financeiras internacionais orientaram as nações a fazerem ajustes fiscais, controle da inflação e privatização, no sentido de proporcionar crescimento econômico e redução do impacto social negativo. Mas não foi isso o que os relatórios mundiais demonstraram. O que aconteceu foi o aumento do desemprego, a redução de salários, o declínio do emprego formal, a desregulação das relações trabalhistas. Essa nova política econômica neoliberal fez recuar serviços e benefícios, reduzir contribuições governamentais, e mesmo empresariais, à seguridade social obrigatória. A nova concepção sobre como produzir bem-estar define necessidades sociais da família como reponsabilidade individual. Esse panorama representou processo de exclusão social crescente nas sociedades latino-americanas. Creio que a garantia das necessidades básicas humanas baseada na ideia de direito social ou cidadania social só é possível por meio da ação pública. Nas sociedades latino-americanas, a questão não é a escassez total, mas a distribuição e as prioridades, um problema, antes de tudo, político.

Informe ENSP: O que muda com a ascensão de governos progressistas na América Latina?

Asa Laurell: Não basta garantir o direito à saúde em termos legais. Apesar de governos progressistas estarem implantando sistemas de saúde, é preciso garantir o acesso aos serviços de saúde. No Brasil, 95% da população tem acesso, há um incremento ao acesso, apesar dos problemas de financiamento, dos desperdícios dos recursos. Todos os sistemas de saúde da América Latina têm falta de infraestrutura e recursos humanos, mas, nos sistemas de saúde públicos, são garantidas a universalidade do acesso e a equidade dos serviços, independentemente da contribuição.

Informe ENSP: Como garantir ou melhorar esse acesso aos serviços de saúde?

Asa Laurell: Não é o caso do Brasil, que incrementa o acesso, mas sim de outros países latino-americanos que passam por reforma neoliberal, socialmente falando, e barram os gastos com saúde, serviços e educação pública. Então, é necessário voltar a construir esse terreno solidário para oferecer tais serviços. Temos problemas que concernem a todos os sistemas de saúde, principalmente na América Latina, que é a falta de infraestrutura e recursos humanos. Desde que não haja proibições a um sistema único e público de saúde, pode-se fazer um planejamento de médio e longo prazos. Isso não ocorre nos sistemas privados de saúde, porque estão nas mãos de provedores privados que decidem onde e como querem disponibilizar os serviços. Nos sistemas públicos de saúde, primeiramente, definimos como estão distribuídas as necessidades de saúde. A partir daí, definimos onde fortaleceremos os serviços e identificamos onde são necessários os serviços de ambulatório e se estão equipados com pessoal e material. Então, se temos como remediar esse problema nos países latino-americanos, é justamente por meio do sistema único. Nesses termos, podemos buscar caminhos pelo planejamento estratégico.

 

Informe ENSP: Houve avanços em termos de cobertura da seguridade social?

Asa Laurell: Em termos de seguridade social como instituição, podemos considerar que houve um grande avanço e ocorreu uma cobertura de seguridade aos empregados formais. No entanto, na minha opinião, não se cumpriu sua premissa, que era atender a população. A seguridade passou a ter uma relação social baseada na questão salarial. Ademais, a política neoliberal adotada expulsa a população do sistema: se uma população tem menos empregos formais e salários baixos, e se a seguridade social se constrói baseada em empregos e por contribuição, os que estão informais ficam excluídos. Por exemplo, no México, com todos os problemas de seguridade social que possam existir, 50% da população está coberta pela seguridade social. Não há como destruir esse cenário porque há uma forte instrução pública de incremento nesse sentido. Creio que, no Brasil, essa política econômica atual geradora de empregos também garante apoio ao SUS. Mas sempre temos de pensar nos que estão descobertos pela seguridade, para garantir inclusão social.

Informe ENSP: Qual é sua opinião sobre a descentralização orçamentária dos sistemas públicos de saúde?

Asa Laurell: Esse é outro problema que temos praticamente em todos os sistemas públicos. Quando o sistema é descentralizado, como é o caso do Brasil, há um problema. Em municípios grandes, não há dificuldades de atender à demanda. Mas, em municípios menores, sim, porque não têm uma grande base populacional para receber muitos recursos. Então, são necessárias cooperativas, que geram problemas de gestão.

Informe ENSP: Como integrar as ações de governo para beneficiar as condições sociais de vida da população?

Asa Laurell: Podemos falar de dois temas atuais do sistema público que contribuem para isso. O primeiro tema é ter capacidade de atuar sobre os determinantes sociais, porque os seguros públicos, por fazerem parte do governo, têm mais capacidade de coordenação com outros ministérios por uma politica de saúde pública única, integral e ampla que gere emprego e habitação, ou seja, atuam num mesmo sentido. Ao contrário, uma política econômica neoclássica ou neoliberal não comporta uma política social.

O segundo tema é que, num sistema público e único de saúde, temos mais possibilidades de promover educação para a saúde, proteção, prevenção e vigilância epidemiológica. Por exemplo, se a entrada do usuário no sistema é pelo primeiro nível de atendimento, então possivelmente teremos um bom sistema de informação, sendo que, nos outros sistemas de saúde, há uma instância paralela. Assim, estou convencida de que os sistemas públicos e únicos de saúde têm muito mais possibilidade de conseguir o que queremos de um sistema de saúde: melhorar as condições de saúde e dar dignidade às pessoas. Tenho dados de pesquisa que comprovam isso.

Informe ENSP: Sobre os determinantes sociais, a senhora discorre sobre o processo social saúde-doença.

Asa Laurell: A doença, efetivamente, tem caráter histórico e social. Por um lado, temos o conceito de saúde, que expressa como se conceitua e se define socialmente determinado fenômeno. Por outro lado, esconde-se atrás da palavra “doença" um processo biológico que ocorre na população, independentemente do que se pense a respeito dela. É necessário, então, comprovar o caráter social de ambas.

Conceituar a causalidade, ou melhor, a determinação é necessário porque a questão do processo saúde-doença como um processo social não se refere somente a uma exploração de seu caráter, mas coloca, de imediato, o problema de sua articulação com outros processos sociais, o que nos remete inevitavelmente ao problema de suas determinações.

A importância disso não reside somente no fato de se poder agregar alguns elementos novos, mas de se oferecer a possibilidade de abordar toda a problemática de saúde a partir de um ângulo diferente, isto é, como fenômeno coletivo e como fato social. Isso tem implicações profundas para a prática, considerando-se que a medicina hospitalar pouco tem a ver com o processo saúde-doença na sociedade.

No entanto, o processo biológico estudado no indivíduo não revela, de imediato, o social. Há necessidade, então de ir além do objeto direto da medicina clínica e da epidemiologia e construir um objeto que nos permita o estudo empírico do problema.

Informe ENSP: Por que o processo saúde-doença tem caráter social, se é definido pelos processos biológicos do grupo?

Asa Laurell: Pensamos que seja assim por duas razões. Por um lado, o processo saúde-doença do grupo adquire historicidade porque está socialmente determinado. Para explicá-lo, não bastam os fatores biológicos, é necessário esclarecer como está articulado no processo social. Mas o caráter social do processo saúde-doença não se esgota em sua determinação social, já que o próprio processo biológico humano é social. E é social uma vez que não é possível focalizar a normalidade biológica do homem à margem do momento histórico. Isso se expressa, por exemplo, no fato de que não é possível determinar qual é a duração normal do ciclo vital, por ser ele diverso em diferentes épocas.