Rumos da Aids no Brasil e no mundo

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Tatiane  Vargas

 

Com objetivo de debater a importância de ações efetivas diante da epidemia de Aids no mundo, foi realizada, de 22 a 27 de julho, em Washington, Estados Unidos, a 19ª Conferência Internacional sobre Aids. Focada nos debates acerca dos tratamentos para prevenir novas infecções e o uso estratégico da terapia antirretroviral, a conferência teve como tema Turning the Tide Together – em tradução livre: Juntos para virar a maré, e reuniu pesquisadores de todo o mundo para discutir as perspectivas atuais e futuras da doença, que até junho de 2011 registrou 608.230 casos (condição em que a doença já se manifestou). De acordo com dados do Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde em 2010, foram notificados 34.218 casos da doença, e a taxa de incidência de Aids no Brasil foi de 17,9 casos por 100 mil habitantes.

 

A pesquisadora do Departamento de Ciências Sociais da Escola Nacional de Saúde Pública, Monica Malta, esteve presente na conferência. Na opinião da pesquisadora, apesar de abordar vários temas interessantes a respeito da doença, as discussões deveriam ter sido mais abertas e voltadas para a elaboração de intervenções culturalmente mais adequadas, apoio político, questões estruturais, serviços e acesso a insumos melhores e muitos outros pontos, além das questões biomédicas debatidas.

 

Monica citou a situação do Brasil, que atualmente vive uma epidemia concentrada. Estima-se que a prevalência de HIV na população geral (entre 15-49 anos) seja de 0,6%, percentual que se mantém estável desde 2004. Estudos recentes identificam prevalências muito maiores em grupos mais vulneráveis, como usuários de drogas ilícitas (5,9%), homens que fazem sexo com homens (10,5%) e mulheres profissionais do sexo (4,9%). Segundo ela, o país possui boas estratégias de prevenção, mas elas precisam melhorar. Diversificar as estratégias para alcançar os diferentes grupos mais afetados, pensando em estratégias culturalmente adequadas e mantendo-as ao longo de todo o ano, é um dos exemplos citados por Monica. Anualmente, são notificados, no Brasil, mais de 30 mil novos casos de Aids.

 

Leia, a seguir, a entrevista na íntegra sobre os rumos da Aids no Brasil e no mundo.

 

Informe ENSP: Você acha que as medidas de prevenção adotadas para a Aids são corretas?

 

Monica Malta: O Brasil é um país que adota uma boa política de prevenção, e nossas campanhas são geralmente bastante diretas. No entanto, as maiores campanhas são veiculadas apenas em dois momentos do ano – durante o Carnaval e próximo ao dia 1° de dezembro, Dia Internacional de Combate à Aids. O ideal seria que tivéssemos o assunto sendo mencionado ao longo de todo o ano em diversas mídias, de maneira que a mensagem estivesse sempre sendo discutida.

 

Informe ENSP: A prevenção da Aids no Brasil está surtindo efeito? Há diminuição no número de casos?

 

Monica Malta: No Brasil, nós temos o que se chama de uma epidemia concentrada. Estima-se que a prevalência de HIV na população geral (entre 15-49 anos) seja de 0,6%, percentual que se mantém estável desde 2004. No entanto, estudos recentes identificam prevalências muito maiores em grupos mais vulneráveis, como usuários de drogas ilícitas (5,9%), homens que fazem sexo com homens (10,5%) e mulheres profissionais do sexo (4,9%).

Outra preocupação é a população jovem, que tem apresentado uma tendência de aumento da prevalência de HIV. Considerando as pesquisas realizadas com conscritos do Exército, de 17 a 20 anos, a prevalência nessa população passou de 0,09% em 2002 para 0,12% em 2007. Esse crescimento é maior ainda se olharmos apenas para jovens gays. Resumindo, no Brasil, o HIV é uma infecção rara se olharmos apenas para a população em geral.

 

No entanto, temos grupos mais vulneráveis que apresentam prevalências assustadoramente mais altas que as encontradas na população em geral. A prevalência é 8 vezes mais alta em mulheres profissionais do sexo, 10 vezes mais alta em usuários de drogas e 17 vezes mais alta em homossexuais masculinos. Logo, as estratégias de prevenção precisam ser diversificadas para alcançarem os diferentes grupos mais afetados. É preciso pensar em estratégias culturalmente adequadas e mantê-las ao longo de todo o ano. Anualmente, são notificados no Brasil mais de 30 mil novos casos de Aids. Do ponto de vista meramente estatístico/epidemiológico, temos uma epidemia com tendência à estabilização. Mas, do ponto de vista humano, estamos vendo a cada ano aproximadamente 30 mil pessoas contraírem uma infecção incurável; infecção esta que poderia ter sido evitada. Temos boas estratégias de prevenção, mas precisamos melhorar.

 

Informe ENSP: Sobre o fim da epidemia, a OMS quer decretá-la. Isso é possível?

 

Monica Malta: Temos algumas estratégias muito eficazes como, por exemplo, a transmissão do HIV durante a gravidez e parto. É possível pensar, no médio prazo, na eliminação da transmissão do HIV de mãe para recém-nascido. O HIV pode ser transmitido durante a gravidez, no parto ou pelo aleitamento materno. Sem tratamento, entre 15-30% dos bebês irão contrair HIV, taxa que pode estar abaixo de 5% com intervenções eficazes. O problema principal é que muitas mulheres não têm acesso ao pré-natal eficaz, consequentemente não são testadas e chegam ao momento do parto sem saber se são ou não HIV positivas. Segundo estimativas do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/Aids (Unaids/OMS), de 1,5 milhão de mulheres grávidas e vivendo com HIV em países de renda baixa e média em 2010, 48% receberam tratamento eficaz para prevenção da transmissão materno infantil, percentual que chegou a 57% em 2011. Ou seja, ainda temos um longo caminho a percorrer.

 

Esse exemplo ilustra o fato de que poderíamos sim evitar quase a totalidade das transmissões materno infantil do HIV, mas uma ampla gama de questões sociais, culturais, estruturais e de acesso a serviço precisa ser resolvida para conseguirmos isso. Em muitas regiões, temos epidemias fortemente concentradas em grupos mais vulneráveis, como, por exemplo, homossexuais masculinos, mulheres trabalhadoras sexuais e usuários de drogas. No entanto, muitos países têm legislações que criminalizam o trabalho sexual, uso de drogas e sexo entre homens, o que em geral faz com que esses grupos mais vulneráveis enfrentem dificuldades adicionais relacionadas à discriminação e estigma, o que dificulta seu acesso a estratégias de prevenção, testagem e tratamentos adequados.

 

Sem pensar em questões estruturais mais amplas, sem abordar aspectos relativos aos direitos humanos, sem pensar em investimento sustentável ao longo do tempo, é muito difícil idealizar um mundo sem Aids. Mas inegavelmente estamos caminhando a passos largos e conseguindo alcançar respostas mais eficazes. Basta olharmos para a década de 1980, quando ter um diagnóstico de HIV era quase uma sentença de morte, e compararmos com a qualidade e expectativa de vida de uma pessoa vivendo com HIV/Aids atualmente. Hoje em dia, a expectativa de vida de alguém com HIV/Aids é semelhante a alguém que não tem a infecção, desde que seja assegurado o acesso ao tratamento e acompanhamento eficaz. Como na música de Raul Seixas, “o sonho que se sonha só é só um sonho que se sonha só, mas sonho que se sonha junto é realidade.” Temos de unir esforços para alcançar esse ideal, uma geração livre da Aids é difícil, mas não é impossível.

 

Informe ENSP: No que diz respeito ao tratamento, como você o considera? Ele é eficaz? Todos os soropositivos recebem o tratamento antirretroviral?

 

Monica Malta: O tratamento antirretroviral é extremamente eficaz, os estudos recentes apontam que, no Brasil, a principal preocupação é o diagnóstico tardio. Ou seja, temos uma excelente proposta de oferecer testagem, tratamento e acompanhamento médico e laboratorial gratuitos para todas as pessoas vivendo com HIV/Aids no país. Mas se o paciente descobre a infecção tardiamente, acaba não se beneficiando dessa política de acesso gratuito e universal ao tratamento, que colocou o Brasil como um modelo a ser seguido por outros países de renda média baixa.

 

No entanto, embora o Sistema Único de Saúde (SUS) forneça todo o tratamento para Aids, é frequente a falta de medicamentos para tratar infecções oportunistas comuns entre pessoas vivendo com HIV/Aids. Também não é raro o relato de pacientes com dificuldades para conseguir tratamento para alguma coinfecção como hepatites virais, ou exames mais sofisticados e necessários para o bom manejo do paciente. Infelizmente, também não é raro ouvirmos relatos de experiências de discriminação e estigma dentro dos serviços de saúde, relato muito comum, por exemplo, entre pacientes que são usuários de drogas. Muitas vezes, faltam treinamento e sensibilização das equipes de saúde para oferecer um tratamento adequado, respeitoso e que possibilite ao paciente se sentir acolhido no serviço. Em resumo, temos uma política muito boa no que se refere aos antirretrovirais, mas ainda temos muito a melhorar para realmente oferecer diagnóstico precoce e tratamento gratuito e universal.

 

Informe ENSP: Em relação à vacina, qual é realmente sua eficácia? Ela previne a contaminação?

 

Monica Malta: No momento, não existe vacina eficaz para prevenir a infecção pelo HIV. Desde 1987, mais de 30 possíveis vacinas foram testadas em estudos clínicos, com resultados pouquíssimos satisfatórios. Por exemplo, em um estudo realizado na Tailândia com mais de 16 mil adultos, foi identificado que uma das vacinas testadas tinha eficácia de 31%. É um percentual muito pequeno e insatisfatório para uma vacina, por isso ainda temos um longo caminho a percorrer nessa área, e mundialmente diversos grupos de pesquisa estão se debruçando sobre essa questão.

 

Informe ENSP: Existem novidades sobre os medicamentos utilizados no combate à doença? O que foi debatido na conferência a esse respeito?

 

Monica Malta: Existem novos medicamentos sendo desenvolvidos, e a tentativa é obter medicamentos que apresentem menos efeitos colaterais e menos doses por dia, objetivando facilitar a aderência do paciente. O desenvolvimento de medicamentos mais adequados para crianças e adolescentes foi outro assunto identificado, existem muitos medicamentos antirretrovirais disponíveis, mas nem todos são adequados para esse grupo. E a grande questão que volta a arena de debate é quando começar o tratamento. A maioria dos documentos de diretrizes clínicas sugere o início do tratamento antirretroviral para pacientes com uma contagem de células CD4 (glóbulos brancos que atuam no sistema imunológico) inferior a 350/mm3. No entanto, algumas apresentações sugerem que mulheres grávidas que fizerem a profilaxia antirretroviral durante a gravidez deverão manter o tratamento depois do parto, independente de sua contagem de células CD4. Outros estudos sugerem avaliar junto com o paciente a possibilidade de iniciar o tratamento para todos com contagem de CD4 inferior a 500/mm3. E outros grupos ainda sugerem que todo paciente com um exame positivo para HIV deveria iniciar o tratamento. São questões complexas que deverão continuar sendo discutidas pela comunidade científica e envolvem aspectos relacionados à disponibilidade de verbas, aderência do paciente, capacidade para atender ao aumento da demanda, entre inúmeras outras questões.

 

Informe ENSP: O que foi debatido na conferência em relação às futuras perspectivas para a doença?

 

Monica Malta: Um dos temas centrais discutido em diversas mesas foi a busca de uma geração livre da Aids a curto e médio prazos. Muitos grupos de pesquisadores identificam que a taxa de infecções por HIV está superando a capacidade mundial de medicar as pessoas. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), para cada pessoa que inicia um tratamento com antirretrovirais, dois novos indivíduos são infectados com HIV. Embora a cura ainda seja um projeto distante, algumas pesquisas têm buscado identificar a possibilidade de erradicar o vírus do corpo de uma pessoa, e outras caminham em busca de uma estratégia que consiga persuadir o corpo a controlar o vírus sozinho.

 

Uma das exposições bastante debatida foi a que apresentou os resultados do acompanhamento de 14 pacientes HIV positivos por pesquisadores do Instituto Pasteur, a pesquisa Cohort Visconti. Os pacientes iniciaram o tratamento antirretroviral logo depois do diagnóstico de HIV, o que não é a recomendação usual de tratamento. Permaneceram recebendo os medicamentos durante três anos mais ou menos e depois suspenderam o tratamento. Após aproximadamente sete anos, os pacientes ainda apresentam taxas baixas de vírus no sangue, mensurado pelo exame de carga viral, o que os pesquisadores chamam de “cura funcional”. Como foi um estudo muito pequeno, não é possível chegar a nenhuma conclusão definitiva, mas é uma área de pesquisa que deverá ser mais bem investigada para podermos ter clareza de quando é mais eficaz começar o tratamento antirretroviral.

 

Outro tema muito discutido foi a questão do tratamento antirretroviral como prevenção – em inglês Treatment as Prevention (Tasp). Um exemplo eficaz de Tasp é a prevenção da transmissão materno infantil do HIV que mencionei anteriormente. Muitos estudos apontam que pessoas vivendo com HIV/Aids em tratamento antirretroviral eficaz que alcançam o controle da infecção, mensurado pelo exame de carga viral (quantidade de vírus do HIV no sangue), e não estão coinfectadas com outras infecções sexualmente transmissíveis reduzem bastante o risco de transmissão para um parceiro sexual HIV negativo. Vale ressaltar que o risco é reduzido, mas não é inexistente. Ou seja, o uso consistente do preservativo ainda é a estratégia de prevenção mais eficaz existente.

 

No fundo, não podemos esperar uma magic bullet, ou pílula mágica. Para alcançarmos o sonho de uma geração livre da Aids, é preciso muito trabalho, elaboração de intervenções culturalmente adequadas e desenvolvidas em parceria com os grupos mais vulneráveis, apoio político e ampla gama de intervenções que vão muito além da oferta de uma pílula mágica, mas que passa por questões estruturais, serviços mais adequados, acesso a insumos de prevenção para além do preservativo masculino (ex: preservativo feminino, microbicidas), testagem, tratamento, apoio social e psicológico. Para conseguirmos virar a maré, como foi o tema da conferência, é preciso muito mais que oferecer apenas intervenções biomédicas.

 

Informe ENSP: Você concorda com os pontos debatidos na conferência? Acha que outros pontos importantes deveriam ter entrado na pauta?

 

Monica Malta: Particularmente, achei a conferência interessante, bem organizada e com trabalhos de ponta sendo apresentados. No entanto, foi uma conferência que dedicou boa parte do programa para questões estritamente biomédicas, as quais poderiam ter sido resumidas nessa conferência e discutidas mais profundamente nos eventos especificamente clínicos que ocorrem anualmente, como o Conference on Retrovirueses and Opportunistic Infections (CROI).

 

Outra questão que não teve muito espaço, em minha opinião, foi a discussão acerca da população carcerária. Os Estados Unidos possuem a maior população carcerária do mundo (mais de 2 milhões de pessoas), e esse tema deveria ter sido abordado de forma mais aprofundada.

 

Por fim, a dificuldade de obter o visto de entrada nos Estados Unidos impossibilitou a vinda de muitos representantes de populações mais vulneráveis, como usuários de drogas e trabalhadores sexuais. Isso foi um ponto negativo da conferência, e não acredito que possamos discutir estratégias de enfrentamento da epidemia de Aids sem incluir no debate justamente aqueles que estão vivenciando o problema e, muitas vezes, têm experiências importantíssimas que poderão ajudar profissionais de saúde e pesquisadores a elaborarem estratégias culturalmente mais adequadas e, muito provavelmente, mais eficazes. No geral, foi uma boa conferência, mas poderia ter tido mais vozes, mais debate, mais colorido, enfim, mais vida.

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