INFORME ENSP

Tatiane Vargas

O Brasil é o maior exportador e o segundo maior produtor de tabaco do mundo. Isso requer que o tema seja incorporado à discussão das implicações que o consumo do tabaco, em todas as suas formas, tem para a saúde, além dos impactos econômico, social e ambiental. Para falar sobre o tema, o Informe ENSP entrevistou a pesquisadora Vera Luiza da Costa e Silva, em alusão ao Dia Mundial Sem Tabaco, celebrado em 31 de maio.

A pesquisadora, que coordena, junto com o chefe do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos (DEMQS/ENSP), Luiz Antonio Bastos Camacho, a disciplina do Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da ENSP intitulada Prevenindo doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs): tabaco, álcool, hábitos alimentares e atividade física – também oferecida como curso lato sensu para a Escola de Governo em Saúde e na modalidade Curso de Inverno, para o Programa de Pós-graduação em Saúde Pública –, falou sobre a criação do Centro de Estudos de Políticas de Controle do Tabagismo, que servirá como uma plataforma de pesquisa, ensino e cooperação técnica sobre o tema.

Vera Luiza, que é especialista no tema, participou de pesquisa que teve como objetivo avaliar o uso de sabores e sua influência na iniciação e no processo de conversão do iniciante em fumante regular. O estudo mostrou que a utilização de cigarros aromatizados entre brasileiros adolescentes fumantes é muito alta. Os resultados indicaram que os estudantes que consumiam marcas de cigarros com sabor e odor usavam maior número de cigarros e com maior frequência, sendo, portanto, mais propensos a desenvolverem dependência à nicotina. Confira, abaixo, a íntegra da entrevista.

Informe ENSP: Como foi o desenvolvimento da disciplina Prevenindo doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs): tabaco, álcool, hábitos alimentares e atividade física no Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da ENSP?

Vera Luiza da Costa e Silva: Terminamos de oferecer a disciplina para alunos do Programa de Pós-graduação em Saúde Pública da ENSP. Essa atividade foi coordenada por mim, juntamente com o chefe do Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos, Luiz Antonio Bastos Camacho. Foi uma experiência muito gratificante. Primeiro, porque identificamos uma grande demanda pelo tema, pois 32 alunos se matricularam posteriormente, porque os professores que convidamos conferiram ao curso um alto nível e grande cunho prático.

O objetivo da disciplina foi o de abordar a prevenção e o controle dos quatro principais fatores de risco das doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs) no âmbito das ações de Promoção de Saúde, alinhado com os eixos e metas do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNTs no Brasil, 2011-2022. Achamos fundamental a abordagem de um tema relevante na Saúde Pública e de grande atualidade.

Informe ENSP: Como surgiu a ideia de incluir uma disciplina sobre tabaco no curso?

Vera Luiza: Atualmente estamos oferecendo a disciplina no Curso de Inverno do Programa de Pós-graduação de Saúde Pública da ENSP e também na Escola de Governo em Saúde, como curso Lato sensu. A ideia da disciplina surgiu do fato de o Brasil ser parte legalmente vinculada da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco e ter um trabalho de ponta nessa área, com impacto na prevalência e mortalidade de doenças tabaco-relacionadas, o que é pouco abordado nos meios acadêmicos. O Programa Nacional de Controle do Tabagismo é coordenado pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) e dele fazem parte a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS) e a Secretaria de Assistência em Saúde (SAS/MS), ambas do Ministério da Saúde.

Um curso regular, que traz aos alunos a vasta experiência brasileira e que oferece ferramentas práticas que possam ser oferecidas aos diversos profissionais envolvidos é essencial para estimular a reflexão sobre o tema, atualizar profissionais do SUS na descentralização das ações e estimular o trabalho articulado do programa com outros setores, especialmente quando se considera a multissetorialidade das intervenções, passando por regulação, educação, agricultura, comunicação e economia, além da grande demanda da rede de saúde para o tratamento do fumante. 

A ideia central do curso é a de apoiar a Comissão Nacional de Implementação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco (Conicq), que conta com membros de 15 ministérios, em temas de competência de cada setor e instituição na capacitação de recursos humanos no país. A grade curricular foi construída com a participação de representantes de alguns desses setores e o curso contará com a ajuda dessas instituições para garantir que ele atenda à demanda nacional dessa área. Além de contar com a presença de professores dos estados e municípios e da sociedade civil, que vão trazer a experiência prática do trabalho descentralizado nessa área.

Informe ENSP: Qual é o objetivo do curso?

Vera Luiza: Ele visa proporcionar uma imersão no controle do tabagismo, através de uma abrangência multidisciplinar, que aborda os efeitos do uso do tabaco para a saúde, o ambiente e a economia, desde o entendimento dos sistemas de vigilância do tabagismo na população e o monitoramento da indústria fumageira, ao cumprimento das leis. Também pretende compartilhar os conceitos básicos das políticas de controle do tabagismo, incluindo as principais estratégias de abordagem do tema, por meio de medidas administrativas, educativas, legislativas, econômicas, reguladoras e de promoção da saúde, com ênfase na experiência brasileira, incluindo os processos de gerenciamento, comunicação, regulação, tratamento, influência da mídia e experiências de diversificação do cultivo do tabaco.

Informe ENSP: Como o curso pretende auxiliar na formação dos profissionais?

Vera Luiza: Profissionais que tenham interesse no tema e que trabalham no SUS se beneficiarão em compreender melhor as políticas de controle do tabagismo em curso no Brasil, ficando mais instrumentalizados para sua aplicação. Profissionais das secretarias de Saúde voltados para áreas programáticas relacionadas, gestores da Rede de Vigilância Sanitária e formadores de opinião da sociedade civil ou da imprensa, entre outros, terão a oportunidade de se debruçar nas principais linhas estratégicas e de implementação, além dos desafios do tema. Ainda, o controle do tabagismo se constitui em um exemplo real de ações de promoção da saúde que deram certo no Brasil e traz embutida uma experiência de quase trinta anos de implementação nacional através da lógica do SUS – um programa para orgulhar aos profissionais que conceberam o Sistema Único de Saúde, pois garante atividades de prevenção aos brasileiros.

O controle do tabaco tem entrada nas esferas social, política, econômica e ambiental, tornando-se muito atraente para profissionais de diversas formações e interesses. O entendimento desse tema favorece, além de tudo, a compreensão e o pensamento estratégico para a abordagem dos fatores de risco das DCNTs, já que o controle do tabagismo tem que lidar com problemas que, em última análise, guardam um eixo comum a todos – como os desafios de promover mudanças de percepção e comportamento e todos os desafios de se lidar com uma indústria poderosa, ou da necessidade de entrada na pauta de discussão do Congresso Nacional ou do Ministério da Fazenda.

Finalmente, a negociação da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da Organização Mundial da Saúde (OMS), que foi presidida pelo Brasil, traz uma experiência de direito internacional e de diplomacia em saúde, já que foi vitoriosa e serviu de modelo para outras negociações, como a do Código Sanitário Internacional, e inúmeras resoluções da OMS, como a Estratégia Global de Alimentação e Atividade Física. Nós, brasileiros, temos muita experiência e muitas lições a oferecer.

Informe ENSP: Como você acha que o tabagismo deve ser debatido na academia?

Vera Luiza: O tema deve ser abordado em qualquer área relacionada, desde a faculdade de Economia até as escolas agrícolas, passando pela saúde, pela educação e pela comunicação, entre outras áreas. O Brasil é o maior exportador de tabaco do mundo, e o segundo maior produtor. Isso requer que o tema seja incorporado à discussão das implicações do consumo do tabaco para a saúde, em todas as suas formas, além dos impactos econômico, social e ambiental.

Linhas de pesquisa devem ser oferecidas às universidades, com financiamento direcionado para o controle do tabaco. Áreas como a diversificação de cultivo do tabaco, por exemplo, precisam de muito investimento em pesquisa para que se conheçam as melhores oportunidades para apoiar os plantadores de fumo na busca de alternativas, para em tempo adequado substituir o plantio por outra atividade rentável e de menor impacto à saúde do agricultor e ao meio ambiente. O controle do tabagismo deve ser abordado de forma estruturada nos currículos de escolas de profissionais de saúde, tanto de nível médio e superior quanto nas pós-graduações stricto e lato sensu.

Informe ENSP: Como foi sua inserção no estudo sobre cigarros com sabor e como ele foi desenvolvido?

Vera Luiza: O estudo sobre cigarros com sabor foi realizado com os dados do VigiEscola, um inquérito realizado entre adolescentes de 13 a 15 anos em 13 capitais brasileiras, no período de 2005 a 2009. Ele faz parte das atividades que passei a desenvolver em minha inserção na ENSP como pesquisadora visitante e foi liderado pela pesquisadora do Instituo de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Iesc/UFRJ) Valeska Figueiredo, com a parceria do Inca.

Informe ENSP: Qual foi o objetivo da pesquisa?

Vera Luiza: A ideia foi a de avaliar como o uso de sabores e odores podem influir na iniciação e no processo de conversão do iniciante em fumante regular, especialmente considerando a expansão notável das marcas de cigarros com aditivos no Brasil e a entrada no mercado brasileiro dos cigarros de cravo (Bali), indianos (Bidis) e de fumo para uso em narguilés, ou cachimbos d’água. Um estudo recente de Szklo e colaboradores mostrou que em cidades como São Paulo e Campo Grande o uso de narguilés adquiriu dimensão preocupante em inquérito realizado entre estudantes de 13 a 15 anos de idade, que acreditam que esses produtos não causam danos maiores, quando, na verdade, são produtos do tabaco que trazem sérias consequências para a saúde.    

Informe ENSP: Quais foram os resultados encontrados?

Vera Luiza: O estudo mostrou que a utilização de cigarros aromatizados entre brasileiros adolescentes fumantes é muito alta. Os resultados indicaram que os estudantes que consumiam marcas de cigarros com sabor perfumado usavam um maior número de cigarros e em maior frequência, sendo, portanto, mais propensos a desenvolverem dependência de nicotina. Ele indicou que o Brasil deveria proibir mentolados e outros cigarros aromatizados, com vistas a reduzir a sua palatabilidade e, portanto, a iniciação do tabagismo e a prevalência do uso do tabaco.

Os resultados do estudo corroboraram as consultas públicas da Anvisa com vistas a proibir os aditivos dos produtos do tabaco no país e geraram uma melhor compreensão de como as estratégias de manipulação do produto pela indústria fumageira estavam conquistando novos consumidores. Esse estudo conquistou um dos prêmios de melhor trabalho apresentado no Congresso Mundial sobre Tabagismo em Cingapura em março deste ano. Ele é um claro exemplo de como estudos orientados para o entendimento de problemas de saúde no país são efetivos em dar suporte a políticas públicas. É a pesquisa que sai da gaveta para ter uma utilidade imediata e impactar a saúde pública, o que precisamos de fato.

Informe ENSP: Como surgiu a ideia de criar um Centro de Estudos de Políticas de Controle do Tabagismo na Escola e como está o processo de criação?

Vera Luiza: A ideia foi concebida e proposta pelo diretor da ENSP, Antonio Ivo de Carvalho, e conta com o apoio de vários pesquisadores da Escola, entre eles: Margareth Portela (vice-diretora de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico), Luiz Antonio Bastos Camacho (Demqs), Maria de Fátima Lobato (Daps), André Pereira (CSEGSF), Silvana Rubano (Cesteh) e Francisco Pedra (Cesteh), entre outros. As atividades desse centro preveem a identificação de profissionais da Escola e externos interessados pelo tema e que queiram fazer parte de uma plataforma de pesquisa, ensino e cooperação técnica. Estamos também nos movendo na busca de recursos para a realização de investigações em áreas prioritárias e de um curso na modalidade Educação a Distância (através do EAD da ENSP) que atenda às necessidades do país e que também sirva aos países que possam usufruir de ensino em português, ou seja, os países da América Latina e da África de língua portuguesa – contamos com o suporte do Centro de Relações Internacionais da Fiocruz.

Tivemos um enorme estímulo da Coordenadoria da Cooperação Social da Presidência da Fiocruz, quando nos selecionou para receber um recurso para realizar pesquisas na região fumageira de Rio Negro, no Paraná, em parceria com a Secretaria de Saúde do Paraná e do Departamento de Estudos Socioeconômicos Rurais (Deser). Estamos discutindo com o Ministério do Desenvolvimento Agrário a expansão dessa pesquisa para sete municípios do Rio Grande do Sul, com forte suporte da prefeitura de Dom Feliciano. Também estamos envolvidos em projetos de pesquisa na área da economia e do comércio de produtos do tabaco, através de projetos com universidades estrangeiras. O nome da Escola Nacional de Saúde Pública tem muito peso e, certamente, dado o peso da sua produção científica e de seu corpo de pesquisadores, favorece qualquer parceria. Em suma, temos muito trabalho pela frente.

Informe ENSP: Qual é a relação dos determinantes sociais da saúde com o tabagismo?

Vera Luiza: O uso do tabaco afeta, desproporcionalmente, homens e a população de baixa renda em países desenvolvidos e em desenvolvimento e é cada vez mais prevalente nas regiões mais pobres do mundo e entre a população mais carente. Nos países desenvolvidos, vários índices de desigualdade social contribuem de forma isolada para o uso do tabaco. As famílias pobres em países de baixa renda carregam um fardo pesado pelo uso do tabaco entre seus membros, com significativo impacto na saúde, habitação, educação e custos econômicos. 

Há duas fases da vida em que as desigualdades na vulnerabilidade e exposição ao consumo de tabaco são mais evidentes: durante a adolescência, entre os jovens de baixas condições socioeconômicas, com maior risco de usar tabaco, e durante a vida adulta, especialmente na idade adulta jovem, com mais dificuldade de deixar a dependência. Em ambas as etapas, vulnerabilidades como os determinantes sociais de saúde, as normas sociais permissivas ao uso do tabaco e o menor acesso a serviços de cessação muitas vezes favorecem o uso do tabaco e sua aceitação social. Além disso, o uso do tabaco é promovido por uma vasta rede de interesses empresariais e comerciais. A globalização tem facilitado a propagação da epidemia do tabaco para o mundo.

Informe ENSP: Como devem ser tratados os DSS frente ao tabagismo?

Vera Luiza: As medidas da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco da OMS devem ser implementadas com lentes de equidade social. Abordagens inovadoras são necessárias para garantir que todos os grupos sejam impactados de forma igual, incluindo os da economia informal e grupos vulneráveis, como a população indígena, quilombola e outras, que normalmente não são capturados pelos mecanismos reguladores habituais. O apoio político para estratégias específicas, tais como aumentar impostos sobre os produtos do tabaco e canalizar as receitas fiscais para financiar medidas de prevenção e cessação voltadas para os grupos desfavorecidos, pode ser uma forma eficaz de reduzir as disparidades no consumo. A estratificação proposital de medidas voltadas para os mais desfavorecidos pode ajudar a superar as desigualdades sociais.

Informe ENSP: Como você acha que o tabagismo deve entrar na pauta de discussão da Rio+20?

Vera Luiza: Sustentabilidade tem que andar passo a passo com a equidade em saúde. O acesso à saúde tem que prever informação, prevenção, diagnóstico e tratamento, com o acesso da população como um todo, de forma igual, a todos esses itens. O tabagismo é um fator de risco mensurável e que tem um peso imenso no perfil de morbimortalidade dos brasileiros, que acomete os mais pobres, que sofrem uma carga maior para cuidar das doenças crônicas não transmissíveis e, sendo assim, seu controle melhora a saúde e o perfil social da população. Além disso, o tabagismo impacta o meio ambiente. O cultivo do tabaco impacta o meio ambiente de forma agressiva e os plantadores de fumo são manipulados de forma covarde por uma indústria que, além de tudo, comercializa um produto que mata um em cada dois consumidores regulares. Os plantadores de fumo sofrem agravos à saúde específicos do plantio do tabaco, como a doença da folha do tabaco verde, que acomete muitos agricultores brasileiros na época da colheita e da manipulação da folha para venda, sem contar com a exposição aos agrotóxicos, que também é muito grande e tem consequencias conhecidas à saúde.

Finalmente, o controle do tabagismo representa um caminho real de como se pode lidar com um produto legal que precisa de controle progressivo para melhorar a qualidade de vida do cidadão e a sustentabilidade do planeta.  

Informe ENSP: Como as políticas públicas devem atuar para combater o consumo de tabaco no país?

Vera Luiza: Inúmeras são as frentes nas quais as políticas públicas devem atuar, entre elas: sempre buscando informações para entender como a epidemia do tabaco afeta nossa população e como os determinantes sociais estão envolvidos nesse processo; entendendo como ela impacta diferentemente homens e mulheres, populações de alto e baixo nível socioeconômico, negros, brancos e índios, adolescentes, adultos jovens, a população adulta e os idosos; pensando no SUS como a única forma de atingir o Brasil como um todo, descentralizando a saúde e enfatizando as medidas de promoção da saúde como um direito do cidadão brasileiro; abordando o problema de forma intersetorial. Advogados, dentistas, geógrafos, historiadores, nutricionistas, sociólogos, economistas, engenheiros, jornalistas, médicos, enfermeiros, assistentes sociais, farmacêuticos, diplomatas, educadores, psicólogos, comunicadores, agrônomos, ambientalistas, entre muitos outros profissionais, têm um papel fundamental na promoção de um mundo sem tabaco.

É primordial lutar por instituições de todas as naturezas, seja protegendo suas políticas da influência indevida da indústria fumageira – como é o caso do Ministério da Agricultura, que permite a influência da indústria através da Câmara Setorial do Fumo, que, aparentemente, só visa a interesses corporativos –, seja apoiando e implementando políticas de controle do tabagismo. É preciso envolver também a sociedade na busca de soluções, em especial a sociedade civil organizada e o público.

Entender o papel da indústria fumageira e de seus grupos de fachada, como a Abrasel e a Afubra, entre outros, nesse contexto, e não cair nas armadilhas de um setor que é a antítese da saúde pública e que só visa ao lucro e tenta promover seu negócio a qualquer preço e usando a quem possa para atender a seus interesses. A informação é a chave para a mudança, é preciso informar sempre.

Outra maneira de combater o consumo do tabaco é estimulando medidas efetivas, de eficácia comprovada, como ambientes livres de fumo, aumento de impostos e preços, advertências sanitárias em produtos do tabaco, entre outras; não culpabilizar o fumante, que é vítima dessa engrenagem, e não o algoz. O fumante, ou outros usuários de produtos do tabaco, precisam do reconhecimento social de que são vítimas de uma dependência, socialmente aceita, legalmente comercializada e que pode e deve ser tratada quando ele, o tabagista, decidir que quer deixar de usar o produto e achar que precisa de ajuda.

Por fim, conhecendo e escutando o plantador de tabaco, garantindo a ele acesso à informação a respeito dos riscos envolvidos no cultivo do tabaco e das estratégias da indústria fumageira e todas as consequências dessa atividade na vida pessoal e familiar, além de empoderar esses trabalhadores para que possam fazer opções informadas, garantindo o suporte do Estado para alternativas de atividades, se for essa sua opção. Como já dizia Paulo Freire: "Não basta saber ler que Eva viu a uva. É preciso compreender qual a posição que Eva ocupa no seu contexto social, quem trabalha para produzir a uva e quem lucra com esse trabalho".

* Crédito foto: Daniel da Costa e Silva.